基于三甲医院智能化管理的慢病防治系统

1、案例名称

基于三甲医院智能化管理的慢病防治系统

2、申报单位

山西省农业科技信息中心

3、案例简介

《知己社区慢病智能化管理系统》是在参与北京医院牵头的 “十五国家科技攻关计划、十一五、十二五国家科技支撑计划”《2型糖尿病及其并发症干预控制研究》，以及在北京600多社区卫生机构近10年的慢病管理应用基础上，研发的一套智能化慢病管理的解决方案。

它以健康管理为主线，生活方式干预管理为主要手段，从而形成与二、三级医院不同特色、差异化的慢病防治模式，实现把慢病患者吸引到社区卫生机构持续就医，首诊在社区的目标。

4、案例应用范围

1.从应用属性上来说，知己健康管理可以应用在社区医院、民营诊所、药诊店等慢病人群集中的地方，为患者解决生活方式问题

2.从病种上来说，知己健康管理可以为糖尿病患者、高血压患者、脑卒中患者等因代谢问题导致疾病的患者解决生活方式问题。同时，还可以为亚健康等高危人群提供预防为主的生活方式干预。

5、案例应用场景描述

1、制定健康管理计划 以电子病历共享为基础，家庭医生对签约的慢病患者开展患病风险程度、个人代谢紊乱程度评估、以及疾病综合危险分层评估等工作。在此基础上，为该患者制定一份年度健康管理计划书。该计划书将明确地告知签约患者，根据其健康状况，在签约服务的一年里，将为其提供什么样的服务、服务多少频次、什么时间来、以及每次来将做什么等。同时，为签约患者发放用以监测患者有效运动的智能手环、指导下载用户端app，并教会患者学会如何使用此类工具。

2、随访管理 慢病患者在约定的随访日来就诊，医生将按健康管理计划书要求，对患者进行必要的体检，并通过系统中已获取该患者上一阶段的饮食、运动、及药物处方执行情况，以及平时检测的血糖、血压、体重等数据，对他过去一段时间的生活方式进行总结与分析，发现其存在的问题，与患者进行交流，并给予指导。在此基础上，再为患者开制下一阶段的运动、饮食、药物处方以及相应的注意事项，系统会将这些处方及注意事项自动发送至用户的手机端，并督促其执行。

3、转诊管理 当居民的指标出现异常状况时，系统会自动提醒医生对患者进行转诊至对应的二三级医院。在转诊时，医生可以将患者的健康管理信息（电子病历）打包发送至二三级医院的指定专家，以便上级医院的专家可以全面了解该患者的健康状况和存在的问题。通过会诊，专家制定出下一步的实施方案。当专家结束诊疗时，专家的诊疗意见会同时转至基层医院，基层医生根据专家治疗方案进行跟踪管理。

4、患者自我管理 当慢病患者签约后，签约医生团队成员将会指导患者学会使用运动手环进行有效运动，通过食物交换份学会合理饮食以及客户端app等管理工具的使用。使患者在日常工作生活中，根据医生开制的三个处方，完成每日的健康管理任务，还可以通过app与医生进行交流等。

通过上述方式，使患者逐渐养成一种自我健康管理的良好习惯。

6、该案例解决了哪些行业痛点？

目前，慢病“井喷”、致残致死率居高不下、医疗费用不堪重负，已成为我国慢病防治的最大痛点。而解决这一痛点的关键是需要具备三个方面的要件：

1、需要有效防治慢病的适宜技术；

2、社区医生要有积极性去学习慢病防治的适宜技术，以开展这项工作；

3、慢病患者要积极地到社区卫生机构接受诊疗服务；

《知己社区智能化慢病管理系统》的推广应用可以解决上述三个问题

首先，《知己社区智能化慢病管理系统》是一项智能化的慢病防治适宜技术，通过一周左右时间的培训，家庭医生就可以基本掌握慢病管理的技能技巧；

其次，基层医生根据患者存在不同的健康危险因素，对其进行个性化的饮食、有效运动、能量平衡的指导。患者按医生指导实施20天左右，其健康状况就会有明显好转，由此将增加患者持续到社区卫生机构接受服务的动力；

第三，主管部门根据医生的工作绩效，科学地制定奖惩措施。奖罚分明的激励措施可以进一步调动医生提供有效服务的积极性。

实践证明，这种“家庭医生相伴、知己健康同行”的社区健康服务模式，不仅可以较大幅度地减少慢病及其并发症的发生率，节省医疗费用的支出；同时助力形成了互尊互信互助的新型医患关系。

7、案例核心优势

目前，国内健康管理系统已比较多见。但本系统与其它健康管理系统相比，其核心优势体现为以下三个方面：

1、有临床实践数据做支撑

通过与北京医院合作的国家十五、十一五、十二五课题证明：采用知己健康技术使“糖尿病发病率降低60%，糖尿病综合患病风险降低48.1%”。

北京社区的应用证明，23783例高血压患者管理后的血压控制达标率较管理前提高了63.40%；14631例糖尿病患者管理后的糖化血红蛋白控制达标率较管理前提高了36.8%。

这些临床数据验证了该系统是一种有效、安全、可行的适宜技术。目前国内没有一家同类系统能做到这一点。

2、有效运动监测设备使用的保障

知己有效运动监测设备的使用，解决了患者每天动多少、怎么动以及吃多少、怎么吃等长期以来一直难以解决的量化管理问题。通过有效运动监测，使患者一目了然运动是否有效达标，以及饮食是否实现吃动平衡。这既解决了患者运动不足，治疗效果不佳问题；又可防止运动过量、强度过大对身体带来的危害。这是目前国内没有一家机构能够做到的。

3、解决了对医生的考核问题。

系统中医生对每位患者所进行的健康管理及诊疗服务的一切数据全部保存在系统中，工作是否达标一目了然。这为主管部门提供了第三方对绩效考核翔实可靠的评价依据。

8、案例实施成果及社会影响力

知己社区智能化系统的实施，在实施成果及社会影响力方面取得了以下几方面的成果：

1.慢病患者及高危人群的健康状况得到了明显改善

以北京为例，10年间共管理了60000多慢病患者及高危人群。其中23783高血压患者通过社区“知己健康”管理，血压控制达标人数从管理前的13580人上升到管理后的22193人，管理后较管理前血压控制达标率提高了63.40%。

对14631例糖尿病患者组分析显示，糖化血红蛋白管理前控制达标率为58.1%，管理后为79.5%，管理后糖化血红蛋白控制达标率提高36.83%。

2.医疗费用有了较大幅度的下降

北京市医疗保险事务管理中心对参加“知己健康”管理已满6个月，有门诊费用的3763名患者进行统计分析：

其中糖尿病194人，参加“知己健康”管理后，每月人均节省费用394.61元，每月人均节省药费301.72元；

高血压为1818人，参加“知己健康”管理后，每月人均节省费用383.03元，每月人均节省药费268.40元；

同时又有糖尿病和高血压的1751人，参加“知己健康”管理后，每月人均节省费用446.49元，每月人均节省药费325.48元。

基层医生的服务能力有了较大幅度的提升

截止2018年1月，基层医生发表“知己健康管理”论文71篇，其中有一篇在美国《预防慢性病》杂志上发表。

医患关系得到了有效改善

由于基层医生慢病管理服务能力有了较大幅度的提升，加上到社区卫生服务机构就诊，离家近方便；来了就可与医生交流，不需等候；并且生活方式干预治疗加药物治疗协调效应，其疗效比单纯药物治疗好。因此，居民与患者都愿意持续在社区医疗机构接受诊疗服务。

据统计，参加管理人员对病情控制的满意度达90%以上，对社区医生个性化指导的满意度为100%。医患之间的信任度增加了，医患关系自然就改善了。

人民日报两次报道了此项成果：《药费是怎样剩下的—记北京知己健康管理新模式》，《健康是管出来的—社区知己健康管理的开展，转变了慢病患者的生活方式，降低了医疗费用的支出》。

中央电视台4频道、13频道分别以《北京实施知己健康管理制度》及《家庭医生相伴、知己健康同行》为题进行了报道。

9、未来规划

根据山西省委、省政府提出“加快迈入全国医改先进行列”的总要求，配合县域综合医改“山西模式”的丰富完善，2019年计划在山西2-3个县进行试点。通过采取“互联网+医疗健康”方式，以生活方式干预管理为主要特色，以基本公共卫生服务、家庭医生签约服务为抓手，实现以健康为中心的健康医疗服务模式的形成；同时探索新型健康医疗服务模式及其有效的健康支付机制，调动广大医护工作者开展健康管理服务的积极性，实现提升居民的健康水平，控制医疗费用快速增长的目标。力争将试点县打造成可复制可推广的“互联网+新型健康医疗卫生服务体系”的有效示范基地，促进山西省经济发展、社会和谐。

本次试点分为两个阶段：

1.试点示范（3个月）

在山西省某县2—3个卫生院（社区卫生服务中心）开展试点。通过 “知己社区智能化慢病管理系统”与乡镇卫生院及村卫生室系统的对接，对试点乡镇卫生院医生及村医进行培训，现场指导家庭医生团队、村医开展重点人群个性化和精准化干预管理服务。

2.示范推广

在试点取得良好示范效果的基础上，向某某县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生站）进行全面推广应用。

（本案例由山西省农业科技信息中心提供，仅供参考）