青海省大病保险覆盖全省 让人人都看得起病

　　西宁市社会保险事业管理局工作人员在办公 摄影：李哲

　　医疗大数据互联网+ 排查违规医疗机构

　　为了进一步了解西宁市社会报销事业管理局是如何对医疗机构进行监控的，记者对此问题进行了走访。工作人员通过电子屏幕给记者演示了如何通过医保监控系统筛查违规案件，例如监控住院时间小于三天，视为分解住院。三级定点医院次均费用规格是800，实际费用是1700元，通过处方细信息查询，初审人员发现很多检查是违规行为。进入复审阶段后，复审员可看到病例信息，病例费用信息，以及违规的信息都会显示出来，经过二次核查，患者在一日内开出10支胰岛素，已经超出病种开药标准。那么就形成审核报告，打印出来交给定点医疗机构，通过大数据，临床医学知识库等方式排查，做到有理有据。对于定点医疗机构和参保人员在医保违规处罚方面主要有： 1. 视情节轻重按《医保协议》相关规定给与通报批评、暂停医保结算、拒付违规金额、违约处罚等严肃处理； 2. 对参保患者有医保违规行为的将给予暂停享受医保待遇等处罚； 3. 对定点医疗机构和参保患者有弄虚作假以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金请假严重的，将有关负责人移交司法机关，按刑法266条规定以诈骗公私财物罪依法追究刑事责任；