黄文东：脾胃为本 用方轻灵【2】

治疗胃脘痛

引起胃痛的原因很多，就临床所见，胃脘痛的病机可归纳为肝旺、胃实、脾虚三个方面。“肝旺”指肝气偏旺，即肝气犯胃；“胃实”指食积、瘀血、痰湿等实邪停积胃中；“脾虚”指脾气、脾阳、脾胃阴虚诸虚证。脾虚则枢机不运，内湿酿生，又有寒湿、湿热之分。前者属实，后者为虚，实者祛邪以调气为先，虚者扶正宜分阴阳。

治疗胃脘痛，黄文东赞赏叶天士关于“肝为起病之源，胃为传病之所”及“凡醒胃必先制肝”之说。因肝为刚脏，体阴而用阳，病则侮其所胜，乘土犯胃，可表现为恶心、干呕、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等症。他在临证时，根据症状与病情之不同，将肝旺所致的胃痛分为肝郁和肝气横逆、肝火偏旺、阴虚阳亢等几种类型。肝郁由于情怀不舒，抑郁寡欢，以致木不疏土，症见胸脘痞胀，胁肋隐痛，嗳气频作。若进一步发展可致肝气横逆，胃失和降则胁肋胃脘攻痛，恶心呕吐吞酸。一旦气火内炽，肝火偏旺，则嘈杂烦躁易怒，口干口苦，胃脘有灼热感。若气火耗伤阴津，引起肝阴亏虚，不能制约而肝阳上亢，则症见胃脘胀痛日久、口干、纳少、头晕、便干、舌红或光剥等。

黄文东常应用调气法治胃痛，所谓“调其气使其平也”。调气法的运用具体有五方面：一是调补气血；二是调和升降；三是调理脾胃；四是调气以疏肝、泻肝；五是调气以化瘀活血，如调气不应，说明病已入络，当予和营治疗，所谓“初病在气，久病入血”。

黄文东将辨寒热、辨虚实、辨气血作为胃痛之辨证要点。

辨寒热：偏寒者，症见胃痛剧烈，泛吐清水，形寒喜温，喜热饮，或伴腹痛、腹泻。苔白腻，脉弦或紧。治疗应温中调气散寒，可选用附子理中、大建中汤等。止痛可选肉桂、荜茇、荜澄茄、干姜；止呕可选吴茱萸、生姜；止泻可选炮姜、焦楂曲；外感风寒可加紫苏叶、六神曲。

偏热者，症见胃痛而有烧灼感，嘈杂，呕吐黄水，烦躁，口苦或口干不欲饮，大便干结或不爽，舌质红、苔黄腻，脉弦或数。治宜清泻肝火，选用左金丸，加黄芩、栀子等，可取良效。若兼见便秘、呕吐，可加少量大黄。

辨虚实：胃痛初起多为气滞，亦可每因受寒、夹食、夹湿引起胃痛，症见纳呆，口淡，体倦，胃中胀甚于痛，苔腻。此属实证。若夹寒湿者，治宜苦温以燥湿，用平胃散加木香、紫苏梗之类；若夹湿热，则宜辛开苦降，用生姜、半夏、黄芩、黄连之类。均可佐茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品。

久病多虚，又因体质差异而有阴阳气血亏虚之不同。如脾胃虚弱，津液不足，可见纳少，口干少津，舌红，脉细，用养胃阴法。取白芍、甘草酸甘化阴，进一步再加沙参、麦冬，甚则酌加乌梅、木瓜以制肝醒胃。若形瘦神疲，便溏者，此属脾胃虚弱、阴液难复的病例，再加石斛、人参之类，并与陈皮、佛手芳香理气开胃之品同用，以助药力。

辨气血：通调气机是胃脘痛的治疗纲领，调理气机也要辨虚实，分新久，讲升降。凡久痛不愈，见舌质青紫，痛如针刺而有定处，或痛无休止，胃脘处似有物顶住等症，都是气滞瘀阻的指征，当用活血化瘀之品。但活血化瘀药须与调气药同用，因为“人身之生总是以气统血”。活血化瘀亦要分轻重、辨寒热、讲进退。根据刺痛之轻重选用赤芍、丹参或桃仁、红花，疼痛剧烈时则用失笑散、延胡索；偏寒者加温通之品，如桂枝之类；偏热者用制川大黄祛瘀清热；有胃出血者加用三七、海螵蛸、白及粉。痛缓之后可用丹参、莪术以活血，最后用当归、丹参养血生血以收功。

黄文东还指出：由于“胃为之市”（交换之所，诸物混杂），无物不入，故用药首要平和，以减少对胃的直接刺激。过热则胃中灼痛，过凉则腹中雷鸣，偏润则胀满呕吐，偏燥则咽干痛剧。更要注意用药要轻灵流通、平和，以维护胃气之舒展通降。对于一贯煎或益胃汤等方剂，黄文东认为，只有病人嘈杂纳少、口干便难等肝胃阴亏症状明显时，加减应用才会收效。