早期前列腺癌别急着手术

专家小传 　　王栋，中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师，北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员。专业特长：肾癌、膀胱癌、前列腺癌等生殖系肿瘤的诊治

　　在众多疾病里，最令人恐惧的是“癌”。一听说患上了癌，很多人觉得天都要塌下来了。前列腺癌患者也是如此。中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师王栋介绍，作为男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，前列腺癌尽管也有个“癌”字，但其中一部分属于比较“懒惰的癌”，患者不需要特别积极治疗，主动监测即可。 

　　自2008年起，美国前列腺癌在男性中的发病率已超过肺癌。我国的情况也不容乐观，发病率虽远低于欧美国家，但近年来明显上升，并且呈现“嫌贫爱富”的特点：城市发病率比农村高4倍以上，经济发达地区尤其严重，北京、上海、广州的发病率名列前茅。至2011年，我国前列腺癌的发病率已位列男性恶性肿瘤发病率第六位。 

　　王栋说，前列腺癌的发病率升高是个“坏消息”，但也有个“好消息”，那就是，人们发现前列腺癌的发病率和死亡率之间有很大的差异，“癌”不和“死亡”划等号。在欧美发达国家，随着前列腺癌特异性抗原（英文简称PSA）筛查的普及，越来越多的前列腺癌在早期即得到诊断。前列腺癌患者多为60岁以上的老年人，其中一部分早期前列腺癌恶性程度很低，且进展缓慢，生物学行为相对“惰性”，对患者的生命威胁小，死亡风险低。这部分患者，即便不给予任何治疗，也很可能长期带瘤生存。因此，近年来，国外很多学术组织和医生建议，对早期发现的前列腺癌患者，不必立即开始积极治疗，而应该采取主动监测的策略。2010年，美国国家综合癌症网络最早提出了这项建议。他们认为，主动监测在低危前列腺癌患者的治疗管理中起到举足轻重的作用。美国临床肿瘤学会则在今年正式推荐，“对大部分低危前列腺癌患者可以进行主动监测而不是立即治疗。” 

　　“主动监测”不是消极等待，更不是高枕无忧。王栋告诉《生命时报》记者，它指的是，对于已经确诊的早期前列腺癌患者，本可以采取某些确定性的治疗手段，如根治性的手术或者放射治疗，但由于顾及治疗所带来的风险及对患者生活质量产生的影响，不立即进行治疗，而选择密切观察，当发现肿瘤进展时再予以治疗。主动监测的益处是可以避免过度治疗，降低治疗风险，但也有一定风险，即有可能疾病还在进展。因此，医生一定要与患者充分沟通，交待风险与获益，取得患者的知情同意。同时，必须遵循严格的医学指征。 

　　哪些前列腺癌患者可以选择不治疗，而是主动监测呢？目前中华医学会泌尿外科学分会制订的《前列腺癌诊治指南》中规定，下面三类患者可做此选择：1.极低危患者，PSA<10纳克/毫升，Gleason评分≤6，阳性活检数≤3，每条穿刺标本的肿瘤≤50%，临床T1c-2a期；2.临床分期为T1a，分化良好或中等，预期寿命大于10年的较年轻患者，此类患者要密切随访PSA，经直肠超声和前列腺活检；3.临床分期为T1b-T2b，分化良好或中等，预期寿命小于10年的无症状患者。随着研究不断深入及循证医学的进展，这些标准也会不断修订。主动监测的患者必须定期到医院检查。检查项目包括血清肿瘤标志物（PSA）检查、肛门指诊、核磁共振检查、前列腺穿刺活检等。如果发现肿瘤有进展，且达到预先设定的“门槛”，就应启动治疗。 

　　王栋表示，主动监测目前在我国前列腺癌治疗中的比例还很低，主要原因是早期筛查开展得不够，一半以上患者确诊时已是中晚期，早期低危患者比例较低，还缺乏大样本相关研究。另外，这种新的治疗理念对患者和医生来说，是个很大的挑战，受到患者的认知程度、心理承受能力与社会学因素等影响。因此，无论做何选择，医生与患者的充分沟通和人文关怀都是不可或缺的。▲