李士懋：平脉辨证思辨体系擎旗人【2】

溯本求源 平脉辨证

李士懋早期临床对脉诊并不是很重视，但临床中大量的经验和教训，使他独重脉诊的诊疗特色逐渐形成。他深研经典，发现经典的辨证方法就是以脉诊为中心，故言“脉证”；他历览脉书，对27种脉象条分缕析，并结合临床详细做了去伪存真的工作。

“我在反复学习和应用《伤寒论》中，有个明显的感觉，倘若我理解了某一方证的脉象，也就悟透了该方证的病机，运用起来就比较有把握，比较灵活，也能够适当化裁、融会贯通，并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透，用起来也就生涩死板，心中没底。我深感脉诊的重要，经长期摸索，逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。”李士懋说。

其实，对脉诊的特别重视和倚重，只是李士懋“溯本求源登堂入室的钥匙”而已，他认为“病机”才是中医人“登堂入室”的目的地。作为一名医生，李士懋有一个愿望，就是治好患者，若治不好时，就苦闷纠结。怎么办？只能苦读经典，博采众长。李士懋仅《伤寒论》的读书笔记，摞起来也有一米高。在50多年读经典、做临床的磨砺中，李士懋形成了自己的思辨体系，就是“溯本求源，平脉辨证”。

本在何处，源在何处？李士懋认为，本在经典，源在临床，《内经》和《难经》奠定了中医的理论体系构架，是张仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源，就必须悟透张仲景是如何创立和运用这一辨证论治体系的，并从中获得启迪。李士懋指出：“仲景把脉学引进辨证论治体系中，就给这一体系注入了灵魂。使这一体系有别于其他各种只罗列一些症状，呆板的、没有灵气的其他辨治体系。所以，对仲景脉学的求索，就是打开仲景神圣殿堂的钥匙，这正是溯本求源登堂入室的钥匙。”

此外，李士懋进一步强调了脉诊的重要性，他认为，脉诊在四诊中的权重占50%～90%，当居四诊之首，以脉定证，法依证立，方由法出，方无定方，法无常法，谨守病机，圆机活法。凡证，皆有病位、病机、程度、病势四个要素，合为四定，对这四定，脉诊皆具关键作用。

他还认为脉无假，任何脉象的出现，都有其必然的生理、病理基础，对脉象只存在认识的问题，不存在舍脉从症的问题。以脉解舌，以脉解症，以脉定证。同时，脉诊虽纷纭繁杂，然“大道至简”，以脉之沉取有力无力以别虚实。在各论中，对27种脉，皆以虚实别之，并阐明其机理及临床价值。诊脉要明于理而不拘于迹，脉象的一切变化都是气血变动，气血属阴阳，明此理则一言而终。

李士懋勤求博采，善思力行，对中医最核心的辨证论治思考最多，认为辨证论治是中医最关键的问题，也是解决中医异化、西化混乱倾向的重要手段。辨证论治，是直接指导临床诊治的思辨体系，疗效高低，全在于此。辨证论治思想的混乱、萎缩、异化，将直接导致中医疗效的降低、阵地的萎缩，直至面临被边缘化的厄运。李士懋在毕生苦苦求索中，提出平脉辨证思辨体系，这个体系是以证为核心，在望闻问的基础上，以脉定证；脉是平脉辨证思辨体系的灵魂。以证为核心，以脉为灵魂，就可以驾驭百病，因而百病一也。

2014年9月，李士懋应邀赴广州参加登革热中医治疗方案修订。他声明自己从未见过登革热，要求先看看患者，第一天上午就到病房和ICU室看了十几位危重患者，并针对三例患者开了附子理中汤。该医院还有艾滋病病房，李士懋说自己也从未见过艾滋病患者，要求借机诊断了解一下艾滋病。其中一位年轻小伙高烧逾月不退，且右小腹有脓肿，痛不可触，卧床不起，李士懋诊后开一补中益气合理阴煎方。第二天又到病房复诊，三例服附子理中汤者，皆体温下降，症状减轻，而那位艾滋病患者，体温明显下降，且疼痛减轻，可以下床。据此，在讨论登革热治疗方案时，李士懋提出增温补一法，得到与会专家认可，并在最终公布的登革热治疗方案中得到体现。

李士懋不囿于常法，而是以平脉辨证思辨体系来驾驭百病，以证为核心来辨治百病，故能于常中知其变。在李士懋看来，理论的价值在于指导实践，能熟练应用中医理论去指导实践，就可超越经验的局限。而他以脉诊为中心，首分虚实，法无定法，方无定方的诊疗特色，是多年临床经验的总结，是溯本求源、回归经典的选择，是以不变应万变“无为而治”的最高境界。

对此，很多中医界人士深有体悟。中国中医药出版社《中医师承学堂》丛书主编刘观涛表示，很多年前，当他第一次读到李士懋教授对《伤寒论》第一条的独立解读时，“我和我的小伙伴们都惊呆了”！因为李士懋教授对仲景原文，几乎逐字逐句提出疑问并给出独立推论，最后给出了清晰量化、操作性强的辨证标准。“没想到平日我们熟视无睹的表证，藏着这么精深细微的辨证底蕴！”刘观涛说。

有教无类 传承有方

脉诊的深入学习必须从师，指下的感觉和书本上脉象的对应，中间需要一个媒介，这就需要老师的指点。为使学生较快地掌握辨证论治方法，李士懋坚持每周上一次大课，系统讲解其积毕生之力所著的《溯本求源 平脉辨证》《脉学心悟》《温病求索》《冠心病中医辨证求真》等。每周讲1次，每次讲2~3小时，连续讲了3个学期。学校的本科生闻讯，也都纷纷赶来听课，授课教室只好由小变大，最后干脆在大阶梯教室进行。通过系统讲授，徒弟们对所学的中医知识融会贯通,理论水平有了较大提高。

在系统讲解、传授真经的同时，李士懋还结合实际病例随时讲解。这些即兴讲解，往往是李士懋的灵感闪现，蕴含着他数年的临证体悟。如“亚革脉”“寒痉汤”的命名、补中益气汤加大补阴丸的应用标准等等，都是即兴所得，学生们把这些内容记录下来称之为“零金碎玉”。

为使徒弟尽快掌握这些要素和思辨方法，李士懋对学生所写的每一篇学习心得、临床体会、临床病案、学术论文，都认真朱批、圈优勘误，有的批语多达数百字。除口传笔授外，李士懋还经常手把手地教他们哪个是火郁脉、哪个是寒痉脉，什么是涩脉、什么是劲脉……学生们通过反复体会脉力、脉位，以及左右手及寸关尺脉象的异同，很快掌握了李士懋脉诊的独特手法。

五段教学法是李士懋传承模式的核心。传承中的第一阶段是半年到一年，跟师出诊，熟悉脉诊和老师看病的方法。第二阶段，学员独立诊治，老师把关。第三阶段采用《经方实验录》法，学员互为老师，相互批改，最后老师把关，第四阶段是撰写总结，第五阶段轮流讲课。

这种方法实质是以问题为中心的PBL教学法，诊治每个病人，都要对每个症状体征做出解释，都要确定其性质、病位、程度、病势，都要立法、选方、用药。一系列问题，都要努力做出正确的回答，来不得半点虚假。老师要在众目睽睽之下进行分析判定，指出其是非优劣，并讲出道理。老师给学员打分，而患者的反馈是给老师打分。所以在这个过程中，李士懋倍感压力。这种传承法，比跟师三年，抄方三年的传统传承模式，要学得快，学得扎实。而传承过程，也是教学相长的过程。现在，经过两年多的传承，学员诊治与老师的符合率可达90%以上，学生们进步很快。

河北中医学院有个学生社团叫“扁鹊医学社”，有些学生课余随李士懋出诊，都是三四年级的学生，有的专家看了这些学生诊治过的病例，认为其水平不亚于主治医师。为什么没毕业的学生能达到主治医师水平？李士懋认为，一是学生个人的努力；二是平脉辨证体系是一条正路，而且是一条登堂入室的捷径，只要掌握了平脉辨证体系，就可具备一个较高的起点；三是三段教学法，是启发式教学，故可较快入门。国家振兴靠人才，中医的振兴同样靠人才，选择一条正确的道路，采取恰当的教学方法，这是中医成才的捷径。李士懋的经验，给我们提供了有益的借鉴。