向不合理的医药费“开刀”

　　启动国家药品谈判，让患者吃药更便宜

　　“我一个月工资才2000多元，还要养家供房。每天要吃25元的药，加上检查费等，看病负担太重了。”在昆明医科大学第一附属医院感染科，记者见到一名慢性乙肝患者，这位20岁出头的年轻人患病8年，病情反反复复，几乎耗光他的家庭积蓄。可喜的是，7月4日后，主治医生李武给他换了效果更好、更便宜的国家谈判药品——替诺福韦酯，小伙子的药费降低一半多。

　　这是国家药品价格谈判机制给百姓带来的红利。替诺福韦酯作为首批3种谈判药品之一，降价幅度达67%。药价下降，患者直接受益。在第一个执行谈判价格的云南省，截至8月7日，替诺福韦酯销售2759盒，与原价格相比，节省140.71万元；吉非替尼销售467盒，节省123.37万元；埃克替尼销售184盒，节省24.91万元。

　　对于专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的药品价格谈判机制，是降低广大患者用药负担的重要举措。今年5月20日，首批国家药品价格谈判结果向社会公布，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯、非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼。与之前公立医院的采购价格比较，3种谈判药品价格降幅均逾50%，与周边国家（地区）趋同。

　　2015年10月，经国务院批准，国家卫计委等16个部门建立了药品价格谈判部际联席会议制度，组织专家全面梳理国内专利药品、独家生产药品状况，结合我国重大公共卫生和疾病防治的用药需求，遴选确定首批谈判药品，成立谈判小组，制定谈判流程和策略，同步建立谈判和监督工作机制。11月下旬，正式启动首批国家药品价格谈判。谈判试点开局良好，取得重要进展和结果，提高了乙肝、肺癌患者用药的可及性和可负担性。

　　取消药品加成和调整医疗服务价格，是遏制医疗费用过快增长的两把“利剑”。截至目前，全国有1977个县（市）推开县级公立医院综合改革，200个试点城市推开城市公立医院综合改革。今年7月，国家发改委、国家卫计委、人社部、财政部等四部门出台了《关于印发推进医疗服务价格改革的意见》，配合医药价格改革，提出全面推行医疗服务价格改革。2012年以来，医疗服务价格改革在各地试水，非公立医院的医疗服务价格已放开，上海、江苏、浙江、安徽、福建等地已在全部公立医院范围内试点。试点地区的改革效果明显，总体上实现了群众整体负担不增加、公立医院良性运行、医保基金可以承受的预期目标。

　　改革医保支付方式，让医疗控费更给力

　　“以前我们希望病人越多越好，因为这意味着医院的收入增多。现在医保支付方式改革后，我们希望病人越少越好。为了防止老人跌倒骨折，我们甚至主动帮助老人家里安装防跌倒扶手。”深圳市罗湖医院院长孙喜琢说。

　　据罗湖区卫生计生局局长郑理光介绍，从今年1月1日起，罗湖改变了医保支付方式，将医保支出总额与上一年度进行比对，结余奖励、超支自负，并实行居民健康管理和预防保健目标考核。他说，以脑卒中为例，深圳市2015年脑卒中患者22772例。如果健康管理做得好，脑卒中病人减少20%，深圳市可节约医保费用超10亿元。

　　“省下来的都是自己的，可以用于社康中心的发展。所以我们盼着签约居民都健康，少生病、少住院、少支出。”孙喜琢说。年初以来，他们培养了100名居民健康素养讲师宣讲健康知识，开展各类人群健康行为计划、老人防跌工程等。目前已为1300多名老年人免费体检，为30户老人家庭安装防跌倒扶手装置。

　　医保支付方式是医疗行为的“指挥棒”。改革医保支付方式，就是牵住了医疗控费的“牛鼻子”。在河南宜阳县人民医院，患者一住院就知道要花多少钱，因为医院制定了《患者版临床路径》。所谓临床路径，即治病的“标准流程图”，怎么治疗、怎么收费，一目了然。医保机构根据不同临床路径实行按病种付费，同时开发信息平台，医生、护士的“入径”与“出径”操作全部被实时监控。“入径”患者平均医药费用比“未入径”患者低5%—8%，自付费用比例下降10%，平均住院日缩短0.5天，出院后两周住院率为零。该支付方式已在全省县级公立医院推行。

　　近年来，我国深化医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，积极推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

　　北京大学医学部主任助理吴明指出，取消药品加成、调整服务价格不能单独进行，这两项改革无法从根本上解决以药养医、过度医疗等问题。医保支付方式改革有望打破以药补医的利益链，彻底改变不合理的医疗费用增长。

　　建立分级诊疗制度，让看病成本降下来

　　“打个电话，罗医生半小时就来。抽血、心电图、验尿等检查能在家里做，开药也能送上门，再不用费劲带老人出门看病了。”深圳市罗湖区翠湖小区居民梁丽娟告诉记者，她的母亲年过九旬，患中风10多年，3年前又意外骨折，她和姐姐最怕母亲生病，“我妈住三楼，没电梯，出门去医院，又要抬人又要抬轮椅，很困难，叫120急救车一次来回要花240元。”自从今年6月份签约家庭医生后，这种状况完全改变，梁丽娟全家看病都先找罗医生。

　　如今，罗湖区有近37万居民足不出户享受健康保健、慢病预防、常见病诊治等服务，这得益于分级诊疗制度的建立。罗湖区副区长邹永雄介绍，该区通过优化区域医疗资源配置，组建唯一法人的紧密型公立医院集团，而后在一体化运作架构下，区级综合医院与社区健康服务中心成为医疗联合体，诊疗方案一致、用药目录一致、质量保障机制一致，上下联动，协同服务，家庭医生成为居民健康的“守门人”。今年1至4月，罗湖医院集团下属社康中心诊疗量增长62.2%，预计全年诊疗量突破300万人次。

　　针对大医院人满为患、小医院患者稀疏、基层医疗机构门可罗雀的情况，青海省从2013年开始在全国率先全面实施覆盖省、市、县、乡四级医疗机构的分级诊疗制度，有效规范了就医秩序，减轻了患者医疗负担，促进了医疗资源和医疗力量“双下沉”，基层服务能力和服务质量“双提升”，实现“两降两升”：三级医院住院人次下降5.5%，医保基金支出比例下降4.6%；基层医疗卫生机构住院人次上升10%，医保基金支出比例上升6.5%。

　　基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，是提高医疗资源利用效率、缓解看病贵的重要举措。复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿指出，只有改变医疗卫生服务供给模式和百姓就医行为，才能让医疗重心回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的政策目标，推促健康中国建设。

　　《 人民日报 》（ 2016年08月10日 09 版）