地方医改很难普及全国

　　受访专家：

　　北京大学国家发展研究院经济学教授　　刘国恩

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任　蔡江南

　　复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授　胡善联

日前，在国家卫计委举行的例行新闻发布会上，甘肃省卫计委主任刘维忠详细介绍了甘肃如何通过健康促进和突出监管等手段，将地方医改搞得有声有色。通过刘维忠的讲解，医改中的“甘肃经验”一时成为人们热议的对象。对于医改，上到国家，下到地方，各级都在尝试、探索，但哪家算是成功？本期，《生命时报》特邀中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南、北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩、复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联共论地方医改。

亟需总结各地医改经验

《生命时报》：如何评价甘肃的医改经验和模式？ 

蔡江南：甘肃主要通过健康管理，减少疾病发生率，从而减少医疗费用的支出，这些做法都是非常有意义的。但是对于中医药的作用，以及推广到什么程度，发展成什么样子，还是需要各地根据自己的情况再做斟酌，很难全盘复制到某个地方。 

胡善联：甘肃在推广中药方面很有特色，充分利用了当地的中药自然资源优势，以此很好的控制了医疗费用。目前的医疗体制改革更多探讨的是如何提升患者临床服务。而甘肃的健康促进能够使得那些还没有成为临床患者的居民通过健康服务，保持更好的健康状态，值得肯定。 

刘国恩：通过健康服务的方式，在我们变成病人之前能够做出提醒，服务健康，这个时间点的效果更好，社会负担也会减小。政府及时提供有益信息，推广健康促进，这个工作十分重要，但目前中国都把过多的资源放在临床诊疗上，很少关注这点。 

《生命时报》：目前地方医改经验中，有哪些值得借鉴和推广？ 

刘国恩：我比较欣赏温州的做法，据我所知，温州通过信息化手段，实现了全市医院居民健康档案的互联互通，完善了全市居民的疾病诊疗记录。利用互联网技术的高效便捷性，提高了诊疗的效率和准确性，避免过度诊疗。另外，还实现了真正的“一站式服务”，患者不必楼上楼下的跑，支付手段多样，黄牛无机可乘，就诊速度快，提供诸多便民服务。可以看出，这些做法都是从患者的视角考虑和解决问题，能够受到老百姓的广泛支持。 

胡善联：在我看来，各地医改模式各有优缺点。三明医改是由政府主导，改革中调动了医务人员的积极性，降低药物价格。但三明地区是不发达地区，所要求的药物品种不多，筹资不高。而在一些发达省份不一定要按照低价招标，可视药品种类不同而定。浙江从去年就开始实行了药品价格零差率销售，这能够提升医疗服务价格，促使医药分开。上海则是在分级医疗方面很突出。我认为，很难说哪个模式就一定好，现在地方医改搞了这么久，亟需总结各地经验，进行交流探讨，视情况借鉴。

基层医疗仍薄弱

《生命时报》：医改应该突出“区域化特色”，还是“全国一盘棋”？ 

蔡江南：这要看怎么理解“全国一盘棋”，如果是“全国联动”的话，是应该坚持的。但要是全国全部一个模式，这样的状态不仅不现实，还可能会出问题。如果是全国都来推动医改，这样的状态是大家比较乐见的。 

胡善联：我认为，每个地方都应结合本地的医疗环境进行改革，很难说哪个模式是适合全国的。而从全国来讲，共同的政策制度还是很重要的，比如目前的职工医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，这两个制度在筹资方面很差。根据建设健康中国目标，期待到2020年时，能够有个制度以家庭为单位来推进，慢慢消除制度差别。 

刘国恩：在我看来，一个可以把全中国都覆盖了的医改政策是不存在的，某些“模式”可能只有某些部分是值得学习的，但是各地亟待解决的问题是相似的。目前，如何能将大医院高度集中的医疗资源分流到基层，不管是省级，还是县级，这是一个全国性的问题。如何不让大医院堵成“一锅粥”，实现老百姓家门口就医，这是“全国的一盘棋”。 

《生命时报》：钟南山曾对目前医改形式表示“不满意”，呼吁恢复公立医院的公益性。目前公立医院亟需解决哪些问题和不足？ 

蔡江南：不满意是有原因的，对于公立医院的公益性我们要定义清楚，多大的比重是公益性质的。我的定义是，政府应当坚持一部分公立医院办成名副其实的公立医院，再腾出一部分向市场放开，并不是所有的公立医院都要恢复它的公益性，但无论是公立还是民营，都要具备能为人们提供基本公共医疗服务的能力。 

刘国恩：公立医院应当是以解决急诊和住院服务为主，实行经济化管理，提升效率，节约成本，而不是因为不以营利为目就要铺张浪费。一方面，公立医院要提高医生住院服务的薪酬。但另一方面，有大量的医生是不必在医院里从业的，在基层开个门诊会更加便民。2014年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达到76亿人次，但是住院的只有1亿人次。如果通过薪酬制度捆绑医生，这就离老百姓家门口看病的目标越来越远。

分级诊疗还是重中之重

《生命时报》：从小试点到大医改，目前全国医改最需要解决的迫切问题是什么？ 

蔡江南：目前医疗服务存在两个严重痛点：医疗资源和服务的倒金字塔状况加剧，医生的短缺和浪费现象矛盾。但最根本的还是要让医生们真正流动起来，解决地方医疗资源短缺问题，让优质医疗资源下沉需要探索更多的路径。 

刘国恩：目前的“一号任务”就是如何让全科大夫在家门口就能给我们看病，分流医疗资源到基层。首先就要解决医生的解放问题，这可能需要一个过程，但因为目前就医形式太严峻了，所以我们必须加快步伐。 

《生命时报》：医改大局下，政府等社会主体应当发挥什么作用？未来的医改方向是什么？ 

蔡江南：医改进程中，应当充分发挥政府的核心职能作用。要把医生放在一个核心的位置，调动医生的积极性。医药企业应当明确各自的定位，与医疗服务价格改革联系在一起。 

胡善联：医改之所以存在一些问题，主要是因为各地各部门为了自己的利益没有心往一处想，劲儿往一处使，这使医改效率低下。现在提出“三医联动”，需要统一目标。既要节省医药费用，也要发展医药，相互平衡。 

刘国恩：目前改革的目标是分级诊疗，让大医院提供重点服务，诊所工作室提供门诊全科服务。不仅通过行政手段，还可以通过内部机制，更好地发挥控费作用，调动各方积极性。政府要加强信息平台建设，向整个社会、公共主体、医疗机构提供公开透明的信息。完善建立患者健康信息，诊疗信息，通过互联网平台实现互联互通，减少不必要的交易成本。医院应提升服务质量，实行人性化的就医模式，帮助医生职业转型，实现解放医生，让更多的医生能够到社区、基层去，惠及更多的基层患者。▲ 

(本文由本报记者高阳采写）