分级诊疗新解：有“权力”的家庭医生

　　上海市徐汇区斜土路社区卫生服务中心家庭医生朱兰（右）正在社区给居民做健康宣教。

　　徐汇区卫生计生委供图

　　家庭医生有能力、有权力、有动力，“小病当医生、大病当参谋、重病当亲人、康复当助手”，让签约居民少花钱看好病

　　“我们这里地段好，到中山、龙华、瑞金这些三甲医院都很方便。但是我们相信小朱医生，她了解我的情况，看病细心。”家住上海徐汇区斜土路街道的戴老伯对记者说。

　　戴老伯口中的小朱医生，是斜土路社区卫生服务中心家庭医生团队带头人朱兰。

　　朱兰30岁出头，医学硕士，9年前从专科医生转为全科医生，如今她与社区内1060个家庭签约，成为管理这些居民健康的家庭医生，每周除了在社区卫生服务中心坐诊，更多时间放在社区巡诊、上门照顾家庭病床、开设健康讲座……忙得不亦乐乎。她采用慢性病群组干预管理新模式，使社区内700余名高血压患者的血压得到有效控制，降低了患者的经济负担。

　　“小病当医生、大病当参谋、重病当亲人、康复当助手”，朱兰给自己这样定位。许多签约的居民遇上健康问题甚至生活里的麻烦，第一反应都是“找兰姑娘！”她的手机24小时开机，往往一个电话、一句提醒、一个建议，就能让居民吃定心丸。

　　“原来的习惯是医生坐诊，等着病人上门‘看医生’，大医院小医院没啥差别。从2006年到现在，我们的全科医生团队真正实现了下沉，以人为中心，提供综合服务。家庭医生走街串巷，人人都认识。”黄浦区打浦桥社区卫生服务中心主任徐虹霞告诉记者。

　　“我们每个家庭医生都有大批固定的‘粉丝’，很多二、三级大医院医生没治好的病，社区卫生中心的小医生给看好了。”徐汇区卫计委副主任王克利说。

　　这样的变化，缘于上海在全国率先大力开展的住院医师及全科医师规范培训工作，加上在绩效考核、出国培训、评优选先等方面的着力倾斜，全科医生队伍年轻化，学历、能力迅速提升。以徐汇区为例，目前有全科医生439人，本科以上学历占了八成。

　　截至去年底，上海245家社区卫生服务中心已推行家庭医生制，覆盖全市94%的社区卫生服务站，总共有3816名家庭医生，签约常住居民936万人，占服务人口的42%。更让人兴奋的是，签约居民年内使用家庭医生诊疗服务的占68.1%，接受健康评估的占43.1%。

　　在上海，家庭医生已有“居民健康守门人”的称呼。如今，他们又被赋予了新使命——做居民“医保费用的管理员”。

　　在大数据的支持下，家庭医生可以联网查询居民在二、三级医疗机构的就诊记录。一方面对居民健康状况有更清晰完整的认知，实施连续的健康管理；另一方面，能够帮助管理其医保费用，以便让签约居民花更少的钱看好病、管好健康。社区可以预留上级医院的专家号源、转诊住院床位等，家庭医生手中的医疗资源越来越多，“权力”越来越大了。

　　签约居民在社区首诊，前往上级医院或前往未签约医院就诊，都须经家庭医生转诊，其在上级医院的诊疗费用将有一定比例减免

　　今年6月10日，上海召开社区卫生服务综合改革推进电视电话会议，下发了《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件。

　　这份被简称为“1+8”的改革文件，涉及社区卫生服务的多方面改革。上海市长杨雄说，一系列改革措施，目的是进一步激发社区卫生服务活力，强化社区卫生服务中心的平台功能，构建梯度有序、分工合理、运行高效的全市医疗卫生服务体系。

　　改革方案中，最受百姓关注的是分级诊疗制度亮相：探索推进“1+1+1”医疗机构组合，即社区居民可以选择签约任意1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。除急诊外，签约居民应在社区首诊，前往上级医院或前往未签约医院就诊，都须经家庭医生转诊，其在上级医院的诊疗费用将有一定比例减免。

　　眼下，这一分级转诊制仅是通过价格杠杆引导、以居民自愿为原则，并不强制。在从事基层卫生服务中心管理多年的徐虹霞看来，如果允许他们开出基药目录之外的药物处方，社卫中心一定会吸引更多居民来看病。她所在的打浦桥社卫中心已在规划扩建。

　　对于即将实施的社区卫生综合改革，徐虹霞和上海数千名家庭医生们更关心的是，如何设定家庭医生岗位、实施预算管理和设计标化工作量、提高薪酬。这些行业内部改革，将提高社区卫生工作效率、激发医务人员工作积极性，吸引更多优秀人才“下沉”，实现“强基层”。

　　所谓标化工作量，是指上海新梳理出6大类141项社区卫生服务基本项目，以8分钟为1个标化工作时间，综合考虑工作强度、风险等设定工作量。标化工作量与收入和岗位职责挂钩，从根源上引导社区医生为居民服务，实现有效健康管理。

　　家庭医生一旦发现社区内有患者急需，可以优先获得在三级医院的住院床位，而二、三级医院的手术病人出院后，也能转回社区，让家庭医生无缝衔接，提供康复指导

　　调查显示，上海人均一年看病9.03次，60岁以上的老年人门诊量占所有上海市民看病比例的57％。这些老年人多是慢性病人，一般两周就要到医院去一次，看病并配药。

　　上海建立分级诊疗制度的重点，就放在解决以常见病、慢性病为主的老人群体“看病难”问题上。这既需要社区提高医疗水平，也要让老人们能在社区方便又放心地做好检查、配到药品。

　　在黄浦区，居民在打浦桥等4家社区卫生服务中心采集的检验标本，大部分都被集中送到瑞金—卢湾医疗联合体临床检验诊断中心，接受与瑞金医院同一标准的统一检测，检验结果即时通过统一信息平台发回社区医生处。胸片等影像资料也由专科医生在影像中心集中读片、出报告，患者最快当天就能知道检查结果。即便将来再到三甲医院看病，也不必重复检查。

　　在上海最早推开社区卫生服务改革试点的徐汇区，除了统一的检验、读片中心外，患者在社区卫生中心测量心电图，仁济医院医生就能看到结果，给出分析报告。

　　已有近4年运作经验的瑞金—卢湾医疗联合体包括了1家三级医院、2家二级医院和4家社区卫生服务中心，是上海根据国家卫生规划探索“分级诊疗”的最早实践。经过不断摸索，原来的一家二级医院成了三级医院和社区医院之间的承接、转换和管理的“枢纽站”，另一家二级医院则被改造成了老龄化城市急需的康复医院，将在最近开张。医联体内，病人有顺畅的转诊机制，家庭医生也有了长效具体的业务指导和帮助。瑞金医院会定期派医生到社区卫生中心带教、查房、查家庭病床，下居委会开设专病门诊和讲座。

　　大医院最密集的徐汇区，已经有了覆盖13家社区卫生服务中心，73个社区卫生服务站和二、三级医院的内部预约、转诊网络。家庭医生一旦发现社区内有患者急需，可以优先获得在三级医院的住院床位，而二、三级医院的手术病人出院后，信息也能通过平台转回社区卫生服务中心，让家庭医生可以无缝衔接，给患者提供康复指导。他们率先开展的慢病处方试点，通过与国药集团等建立集中配送通道和医保监督机制，使社区中最常见的高血压、糖尿病等9个病种的患者，可以在家门口配到原本在三级医院才有的药物，还能配到最长1个月的药量。

　　在地域广大的浦东新区南片，一个以上海市浦东医院为区域中心、11家社区卫生服务中心参与的业务紧密型医疗卫生协同网也已运行了3年多。该区率先试行新农合按人头支付的改革办法，打通阻隔，建起“病人不动、医生移动”的医疗服务体制新模式。用信息化手段实现了区域内“医—医”“医—患”实时联动，专家、临床、科研和教学资源共享的局面，提高了基层医院首诊水平，尤其是乡村医生。据浦东南片医疗卫生协同网总负责人、上海市浦东医院院长余波介绍，该区域内已有国内首个远程移动医疗系统和上海首个“云病理”疑难病理诊断平台、大数据下的一体化区域影像诊断中心。协同网还得到杜克大学、复旦大学及其附属医院的支持，让百姓在家门口就诊，就能得到专科医生的指点。

　　今年下半年，上海各区县都将试点推行以家庭医生为基础的分级诊疗制度。市卫生计生委主任沈晓初解释说，这一制度不是限制病人先到基层，而是希望对60岁以上的老年患者，特别是常见病、慢性病的患者提供一种渠道——“家庭医生相当于你的医生朋友，有了家庭医生，他会告诉你到什么地方去看病，并给你一些正确的指导。”

　　在王克利看来，即便是家庭医生占比在国内最高的徐家汇，与国外相比，全科医生的力量也还很薄弱。“要改变整个社会的就医习惯，破除‘大医院人满，小医院没人’的怪圈，解开医患矛盾的连环套，还有很长的路要走。”