新农合支付方式改革直指控费

2012年4月12日印发的《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，将支付方式改革集中在门诊费用支付和住院支付两个主要环节。

2014年基层卫生服务的九大措施第八条：完善新农合相关制度。指导各地规范推进综合支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面。研究制定有效的监管评价体系，对各省（区、市）支付方式改革进展情况进行综合评价。继续加强新农合基金监管，指导各地进一步规范新农合基金使用和管理，保障基金安全。有效发挥医疗保障对医疗服务的监管和调控作用，通过新农合制度规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。

【背景】

2012年4月12日，原卫生部、国家发展改革委、财政部以卫农卫发〔2012〕28号印发《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（以下称《意见》）。

《意见》确定了推进新农合支付方式改革的重要意义。新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。

《意见》还强调建立并完善支付方式的评价和监管措施。

【解读】

九大措施的第八条，基本是对《意见》的再次重申和强调。《意见》将支付方式改革集中在门诊费用支付和住院费用支付两个主要环节。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构，积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革，在县和乡（镇）医疗卫生机构的住院费用支付方式，积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。

国际上对医疗服务提供方的偿付方式大致可以分为后付制和预付制两大类型。后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构就进行减免、报销或减免金额按实际发生费用的一定比例计算。典型的支付方式是按项目付费。预付制是指经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与患者实际发生费用无关。典型的支付方式是按病种付费、按人头付费、总额预算。

首先，《意见》中对于“门诊费用支付改革”，强调“预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定。”

《意见》提到购买服务、定额包干和按人头付费的理念，具体内容是“在实施门诊费用支付方式改革中，可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。”

以上提到的总额预算和按“人头”支付两种支付制度。初步分析如下：

总额预算制度，其优势是医院会主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率；费用控制效果好，管理成本较低，可预测支出，保证医疗保险费“收支平衡”。劣势是预算标准难以确定。

按“人头”支付，其优势是方法简便易行，医疗保险机构和定点医疗机构均易操作，鼓励提供者主动降低服务成本，防止过度提供服务。劣势是医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务内容或降低服务质量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。

其次，《意见》中对于“住院费用支付改革”，强调“积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。”

《意见》对按病种支付进行了定义，“按病种支付是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。其优势是费用补偿是按每位病人所属的疾病分类和登记定额预付的，与医院的收入和病种的实际费用无关。它是目前世界上能比较有效控制医疗费用的一种方式。”

《意见》中确定了按病种付费的四个原则：

标准确定原则：《意见》中指出“新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间”，结合实际、付费合理并可根据实际情况进行一定浮动，这三个描述，足以说明，各地情况的不同和复杂性，已经给予各地的灵活性。

收费范围原则：《意见》建议，“按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。”患者已经习惯了一种支付方式，新的医保支付方式，也需要一段适应时间

责任义务原则：《意见》指出，“按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。”医疗机构仍然是医保的守门人，同时，“结余归医疗机构所有”又能鼓励医疗机构努力降低成本，减少过度医疗。

病种选择原则：《意见》中规定，“按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。”已经制定诊疗规范、临床路径的地区，按病种支付相对依据比较充分。

在住院费用支付改革中，《意见》还提到“按床日付费”，按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。

【监管】

新农合自试点以来，各级卫生部门一直高度注重新农合基金管理工作，不断完善制度建设，强化监管措施，保障基金安全。

针对新农合基金的安全问题，2008年原卫生部就会同财政部制定了新农合基金财务、会计制度，2011年又会同财政部联合印发了《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》，要求各地严格执行新农合基金财务和会计制度，基金实行封闭运行，专款专用；继续坚持县、乡、村三级公示制度，进一步完善监督举报机制，鼓励参合农民和社会各界共同对新农合基金进行监督管理。

2014年国家卫计委继续加强新农合精细化管理。规范推进多种支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民