高家彦：医患风险从“根”除起

根本原因分析。基于已发生的事件报告，进行回顾性/反应性(Reactive)分析，从根本上解决风险的存在。

2014年8月，《中国县域卫生》杂志公布中国县医院院长最关注的10大问题。其中医患关系问题名列前三，成为了中国基层医疗体系中最受瞩目的焦点问题之一。

在2014年中国县域卫生高峰论坛上，苏州澳洋医院院长高家彦从导致医患关系紧张的五大根本原因着手，就基层医院如何建立以病人为中心的安全文化展开了系统的讲述。

五因素“闹僵”医患关系

我国现阶段医患关系紧张的原因主要有5个：医保保障水平仍较低，病人自费比例高；医患信息不对称；“医闹”兴风作浪；执法人员执法不严；医院和医务人员的责任。

值得一提的是，这几大原因即使在欧美发达国也是存在的。在美国，3.7%的患者在医院受到一定程度的伤害；其中,13.6%导致死亡,约12万人；70%导致短期内在残疾状态下生活，造成经济损失为每年290亿美元。这种情况在英国和澳大利亚同样存在，而且情况更加恶劣。

为此，发达国家普遍采取了风险脆弱性分析法，判断机构可能存在的风险。这种风险评估，按照风险发生的几率共分为五级，其中1级、2级为重大风险和高危风险，需要立即采取预防措施并强制性改进，降低风险的发生。

如何将风险分级呢？这就需要采用一种专业风险前瞻性预防工具，即失效模式效应分析（FMEA）。

FMEA的主要分析流程是，首先是要根据灾害脆弱性分析确定的重大风险选定一个主题，之后选择高危关键流程(如导致损伤或反复发生的不良事件)；再为这个主题组成一个专门的团队，通常是5-6人；通过描绘重大风险的流程并进行危险分析；最后采取干预措施并测量结果。在分析危险因素过程中，它需要参与者识别每一步骤的失效模式、确定每一失效模式的潜在影响、按失效模式的严重度排序、按失效模式发生可能性和可侦测度排序、识别最需关注领域（关键失效模式）。此外，还要计算每一个失效模式的严重度(Severity, S) 、发生可能性（Occurrence, O)、监测可能性（Detection, D)，并从1到10进行评分。1表示失效“不大可能引起任何伤害”、“发生可能性非常低”、“非常可能被侦测到”，10表示“死亡”、“非常可能发生”、“非常不可能被侦测到”。

用FMEA分析方法，有两个最大的优势：应用FMEA来评估改变可能产生的影响；应用FMEA来监测和追踪改善。

根本原因分析法消除医患风险

对已经发生的警讯事件，为避免悲剧重演，进行深入分析整改尤其重要。这就需要澳洋医院现在正在开始推进的另外一项风险分析方法——回顾性解决风险的方法：根本原因分析。这种分析方法基于已发生的事件报告，进行回顾性/反应性(Reactive)分析，从根本上解决风险的存在。

这种方法说到底只有三个目标：发生了什么？为什么发生？如何预防再次发生。而这就是问题的根源所在。

世界卫生组织和美国联合委员会采用的国际病人安全目标包括六个项目：

1、正确识别患者（制定并落实患者身份识别制度、落实身份识别正确方法的教育与监测）

2、提高有效的沟通（落实口头医嘱信息传送的正确性、落实危急值报告信息传送的正确性、有效的交接沟通）

3、改善高警示药物的安全性（落实高风险药品管理制度、运用信息系统提高用药安全）

4、确保手术部位正确、操作正确、患者正确（落实手术安全核查项目、落实手术部位标记流程）

5、减少医疗相关感染风险（落实洗手依从性与正确性）

6、减少患者跌倒所致伤害的风险（落实执行跌倒风险评估及防范措施、改善照护环境，以降低跌倒伤害程度）

这套体系拥有着极其严高的目标，患者身份识别正确率、患者诊疗交接正确率、危急值报告登记正确率、高危药品管理合格率、手术Time out正确执行率、手术部位标记执行率等诸多指标都要求要大于90%。

这些措施改善了患者就医出现差错的关键环节，降低了各项风险发生的概率。

医院安全文化必备5要素

无论采用了什么样的分析方法，研发了多了完善的安全防控体系，其最终目的是在广大基层医院建立持之有效的安全文化环境。

这种安全文化建立的基本前提就是患者安全文化的建立，患者安全文化是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式。不仅是医院，医师、患者也必须意识到医疗风险的存在，形成人人参与风险的防范的氛围；必须让全社会意识到高技术不等于高安全，没有哪家医院能够做到万无一失。

此外，多学科合作团队对患者的贴身照顾也是降低风险发生率最有效的途径之一，它需要各科室的专业医师、护士、临床药师、心理咨询师、营养师等等。

无论是什么样的方法、方式，无论是谁去执行，安全问题都会存在，这是不容否认的。人会出错、设备也会出错，出现错误就会加大风险的发生率。但发生率的高低取决于什么样的一套安全管理系统，设计了一套什么样的安全防范体系。

从目前的情况上看，根本原因分析系统可能是避免风险发生的最有效的系统，FMEA可能是排除和降低风险发生几率最有效的纠察系统。尽管它们都还有很大的完善空间。

总结起来，建立基层医院的安全文化，最重要的五大项目就是：人人都是风险防范的卫士；用系统的方法解决潜在的风险；全人照顾理念，不仅关注患者的生理，更重要关注患者的心理、社会、经济和信仰；完善鼓励报告不良事件的机制，持续改进；团队合作，举全院之力为病人服务。

只有这五项全部建立之后，基层医院才算是拥有安全文化。