王玲玲：紧密型“县乡一体化”筑强基层

紧密型县乡一体化实现了管理体制上的县乡一体化、业务服务上的医卫一体化，是乡镇卫生院解决人才问题和提升能力的治本措施，能较好地落实分级诊疗和双向转诊制度，是解决看病难看病贵的最好方式。

“紧密型县乡一体化模式是适合我国大部分地区的一种新型医疗卫生服务模式，有助于‘分级诊疗、基层首诊、双向转诊’的就医体系的形成，建议政府部门认真总结、深入研究、不断完善、积极推广。”在刚刚结束的第一届中国县域卫生发展大会主题论坛上，中国医院协会副秘书长王玲玲代表中国医院协会常务副会长秘书长、县市医院管理委员会主委李洪山作《医疗卫生服务县乡一体化现状与前景展望》报告，认为紧密型县乡一体化是解决乡镇卫生院人才问题的治本措施，是筑强基层，解决看病难看病贵难题的最好方式。

2009年3月国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》提出“保基本、强基层、建机制”，大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。有条件的地方可以实行县乡村一体化管理。之后，不少地方进行了县乡医疗卫生服务一体化的探索与实践，并取得成效。

为总结各地经验，研究探讨县乡一体化对农村医疗卫生事业发展的益处和实施中的问题,以及可推广的价值，中国医院协会采用现场调研、座谈会、深度访谈、电话采访和资料收集等形式，就“医疗卫生服务县乡一体化”主题，进行全国范围专项调研。

300多县区探索一体化

医疗卫生服务一体化的核心是充分发挥县级医院人才和管理优势，将县、乡两级医疗卫生资源进行有机整合，实现资源的合理配置和有效利用，从而从根本上解决基层医疗机构服务能力不足、留不住人才的问题，让群众享受到县级医院较优质的医疗服务和卫生院低廉的收费，解决农民群众“看病难、看病贵”问题。

截至目前，全国已有300多个县（区）开展了医疗卫生服务县乡一体化的探索与实践，但差异较大。

名称不同。有“县乡医疗卫生服务管理一体化”、“县乡卫生一体化”、“县乡医联体”、“县乡医疗服务集团化”、“县医院托管”、“一院多站”、“县乡卫生人才一体化”等多种称谓。

进展不同。早在2009年，浙江省就在24个县（市、区）启动了以“2+X”为主要内容的县乡村医疗卫生资源统筹配置改革试点。目前，该省90个县基本完成了乡镇卫生院定性定编工作，增加编制48602名。黑龙江省卫生厅在4年前已经要求全省所有县(市)今后都要实行“县乡医疗服务集团化”。陕西省卫生厅则在2013年要求全省100个重点镇全面推行县镇一体化管理，海南省则在全省范围内铺开县乡村卫生管理一体化的试点。也有些省份一体化试点启动较慢，今年才开始探索。

紧密型一体化凸显7大优势

目前各地实施的一体化模式分为松散型与紧密型两种。松散型一体化模式有3大特点：核心医院仅仅是派出帮扶人员，给予业务上的帮助和指导，并不参与乡镇卫生院的管理工作，或者仅仅由于业务指导的关系参与部分业务的管理，并不实质性参与乡镇卫生院的财务、后勤、药品耗材等方面的管理；乡镇卫生院人员的身份帮扶人员的人事关系都保持不变，核心医院不负责乡镇卫生院员工的考核、薪酬，更谈不上对其调动的权力；核心医院和乡镇卫生院都是独立法人，独立核算，甚至两者还存在竞争关系。

基于上述特点，松散型县乡一体化很难实现对人员、业务和设备的有效整合，双方的积极性都有限，帮扶工作难以建立起长效机制，效果大打折扣；“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”的实施效果也有待观察。

甘肃陇西县、陕西千阳县等地所推行的县乡一体化，属于松散型模式。

在紧密型一体化模式下，核心医院（县级医院）则具有3大权利：一是对一体化内乡镇卫生院院长的任命权。二是对一体化内员工的管理调配权，原属乡镇卫生院人员的人事关系划归核心医院，实现人才由县到乡、乡到县、乡到乡的多向流动。三是对乡镇卫生院在业务、财务、后勤、药品耗材等方面的管理权。河南郑州金水区、安阳县，陕西阎良区，云南峨山县和新平县等地的实践，便是紧密型一体化模式的代表。

中国医院协会从患者、医院、医疗资源配置三个角度对比发现，认为紧密型一体化是一种适合国情、适合基层医疗机构发展、适合农民就医需求的模式。具体而言，推行紧密型一体化模式具有7大意义：

是农村医疗卫生服务和管理模式的创新。交通通信条件的改善，数字化的发展，经营管理理念的转变、医保制度的全覆盖也都为这种改革创新提供了条件和支撑。

是解决看病难看病贵的最好方式。农民群众可以不出乡就能享受到县医院的优质医疗服务，而且可以享受到乡镇卫生院低廉的费用。如单纯性阑尾炎、胆囊炎在卫生院住院手术费用比县级医院分别减少62.5%、56.5%。

是解决乡镇卫生院人才问题的治本措施。实行紧密型一体化后，县医院和乡镇卫生院工作人员由县医院统一管理，统一待遇、统一招聘，科室不变、定期轮岗，解决了乡镇卫生院的人员单位身份和专业发展规划问题，打破了几十年来乡镇卫生院人才匮乏的困局。

有利于县乡医疗卫生事业的规划布局和资源效益最大化。县乡一体化改变了传统的农村医疗卫生服务、管理模式，实现了管理体制上的县乡一体化、业务服务上的医卫一体化，有利于县医院和乡镇卫生院的功能定位、业务规划和布局，能较好地落实分级诊疗和双向转诊制度，可以做到大病、重病在县医院诊治，小病、常见病在乡镇卫生院诊治；手术急救治疗到县医院，康复护理回到乡镇卫生院。据郑州金水区总医院介绍，一体化后,他们上转大医院的患者在10%左右，下转到乡镇卫生院的病人也在10%左右，基本实现了90%病人不出县的目标。

通过一体化,有些乡镇卫生院可只设观察床，不设病房；通过信息化,影像诊断业务由县医院负责，乡镇卫生院只设技术人员，不设医生，节省了人力资源。浙江一些县市还依托县级医院集中统一建设检验、影像、心电专业服务中心，避免了重复建设、重复检查。

增强了卫生院和卫生室的服务能力。以金水区为例，4所乡镇卫生院曾濒临倒闭，2007年10月实行一体化管理后，金水区总医院投入资金5500余万元用于卫生院基础设施建设，购置诊疗设备等，并选派业务骨干进行全方位指导，使卫生院面貌大变：4所卫生院年门诊人次、住院人数与一体化之前相比平均增加1520倍，年业务总收入增长10倍以上。区政府还投入2200余万元新建了41个村卫生所，统一配备了诊疗设备，同时全面推行乡村医生聘任制。云南峨山彝族自治县小街卫生院也曾濒临倒闭，2012年甚至出现“零处方、零病人、零医疗收入”。2013年，峨山县人民医院对其全面托管，到年底，该院门诊达22769人次，住院1088人次，医疗收入180多万元；公共卫生各项服务也实现达标。

有助应对慢病和人口老龄化的挑战。应对慢病和人口老龄化应该实行医卫联动或融合，紧密型一体化模式下，县医院既是医疗服务主体，也成了公共卫生服务的责任主体和服务主体，在财力保障和技术支持方面更具有优势，更有利于医卫融合。

有利于加强管理和降低行政成本。紧密型县乡一体化使管理权力相对集中，有利于实行专业化、标准化、精细化、信息化管理，提高医疗质量,管理效率和效益。而通过人员、财务、物资统一管理，通过设备、物品、药品和服务的统一招标、采购和配送，也有利于降低价格和成本，合理配置。

6大问题制约紧密型一体化

体制障碍待突破。紧密型县乡一体化虽符合我们的发展阶段，但开展得不多,其主要原因是大家不愿做体制突破。

要树立正确的权力观和利益观。紧密型县乡一体化，客观上形成县医院对乡镇卫生院的管辖权力大于县卫生局。利益格局的调整是有些地方县乡一体化推行慢的原因之一。同时，缺乏配套政策,包括卫生、人事、编制、财政、社保等方面的政策。

政府部门指导和总结推广得不够。胡锦涛总书记、河南省委书记、国家卫计委有关领导都去考察过金水区，并给予充分肯定，媒体也报道过，但推广并不理想。

人员一体化管理有难点。紧密型县乡一体化的最大益处是人员统一管理，但有些地方因为县级医院编制受限等原因，无法将卫生院人员纳入县医院，没有实现紧密型县乡一体化的初衷。同时，目前卫生院、社区卫生服务中心大多是大专生，需要5年时间才能拿到执业医师证，不能独立执业，也影响了人员流动。

县级医院的能力制约一体化效果。一体化要取得成功，要求县级医院有较强的综合实力。但目前，不少县级医院尚处在提升自身能力的过程中，影响了一体化成效。县级医院与卫生院在责权利上需要明确和细化。例如，在紧密型一体化模式中，县乡两级医院在法律上都是独立法人，但在现实中乡镇卫生院自主权不大，一旦在卫生院的诊疗过程中发生医疗纠纷，责任该如何划分是个问题。

乡镇卫生院托管期满后的可持续发展问题待解。目前，县乡一体化签约基本在5年左右，托管期满后怎么办，要未雨绸缪。不少地方已经准备在一体化基础上实现集团化。但政策的持续性因素需要考虑在内。

因地制宜推进一体化

推行一体化模式要从实际出发，因地制宜，选择适合本地特点的模式。在经济发展水平较高、辖区面积不大、交通便利的地方，可以借鉴金水区模式，即卫生院和社区卫生服务中心少设或不设病床，更多承担门诊常见病、多发病诊疗，而区县医院承担住院和疑难病例诊疗任务。在幅员广阔、人口众多、交通便利的平原地区可以借鉴安阳模式，即由县医院和县中医院各为龙头，分片整合全县医疗资源，乡镇卫生院保留一定的病床以方便患者，并与核心医院实行双向转诊。而地处山区、交通不便的地方，可以借鉴云南省新平彝族傣族自治县的模式，把重点放在加强乡镇卫生院服务能力建设上，提高医疗服务的可及性。

建立紧密型一体化关系。发挥县级医院在人才、技术和管理方面的优势，将管理的乡镇卫生院视为县级医院的分院、科室、病区等二级机构进行管理。

坚持政府主导的原则。由政府主导这项工作，可以提高统筹力和执行力。目前凡是搞得比较好的地方，都是由区县政府来主导这项工作，卫生局牵头负责。

高标准的规划至关重要。一体化管理由一个个独立的个体变成了一个集团，管理模式、管理思维都需要提升与拓宽。要在推行前做好高标准的规划，这牵涉到信息化平台的建设。

统一编制人员一体化是基础。要把基层医疗机构编制全部纳入县医院，逐步实现基层机构人员工资全部由区财政全额拨款，为基层引进人才、提高服务水平提供机制保障；将基层机构人员整体纳入县级医院统一使用，由县按照事业单位招聘规定统一招聘人员。在编制不足的地方，可探索逐步实行编制备案制。

统一管理模式。尤其是财务统一管理，被托管乡镇卫生院执行卫生院的医疗收费政策，不得擅自提高收费标准。

建立统一管理、县乡互通互联的医疗卫生管理信息网络平台，为实现县乡村一体化管理提供技术支撑。