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小口切大瘤 早期肺癌病人不再遭受“开膛破肚”之苦

2015年04月13日13:27  来源:广州日报  手机看新闻
原标题:小口切大瘤

医学指导/广东省医疗行业协会胸外科管理分会主委、广州军区总医院胸外科主任乔贵宾教授

肺癌是恶性肿瘤的“头号杀手”。十几二十年前,传统的肺癌根治术往往需要卸掉一两根肋骨,“开膛破肚”让胸腔完全暴露才能充分切除肿瘤。近十年来,胸腔镜手术治疗肺癌的作用逐渐被人们所认识,今年新颁布的《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》再次强调了微创手术在肺癌治疗中的作用。

对于微创手术的理解,很多患者可能还停留在伤口多少和大小以及是否美观上,但这只是“表面功夫”。随着外科医生技能的不断提高,目前胸腔镜手术无论从切口类型到切口位置的选择上都有了“伤害更小”、更贴近“微创”本义的探索。

病例

开小孔切大瘤

疼痛轻住院短

46岁的张女士去年有段时间老咳嗽并伴有胸部胀痛。经PET/CT检查,结果提醒她的右下肺背段有6cm的占位。医生根据检查结果,评估她个人情况,建议做手术根治。虽然传统的开胸手术方便探查和病灶清理,但担心开胸手术出血多、可能出现并发症意外,而且术后大伤元气,恢复慢还可能严重影响日后的工作和生活,她决定接受微创胸腔镜手术。

去年10月,她在广州军区总医院胸外科接受了单孔胸腔镜下右中下肺癌根治术,手术顺利,病理结果提示为肺腺癌。令她欣慰的是,术后两三天便能恢复活动,疼痛也没想象的剧烈,术后一个星期便出院了。

探索

切口类型和位置

都“伤害更小”

1.切口类型变化——从三孔到单孔

据广州军区总医院胸外科主任乔贵宾教授介绍,肺癌的胸腔镜微创外科治疗在中国发展至今已逾20余年,随着微创外科技术的进步及外科器械的发展,切口的类型从传统的3孔(腔镜孔+1个操作孔+1个辅助孔)和2孔(腔镜孔+单操作孔),发展到今天完全的单孔,微创外科治疗呈现出越来越精致的发展趋势。

“对于微创手术的理解,很多患者可能还停留在伤口多少和大小、是否美观上,但这只是‘表面功夫’。”乔贵宾分析说,单孔的主要优势不仅仅体现在切口更小、更少,由3个切口减少到1个3~4cm的手术切口,更体现在并发症减少、疼痛更少和术后不适感更轻。与传统腔镜切口涉及2~3个肋间相比,单孔手术仅涉及一个肋间,尽量减少对肋间神经的“骚扰”,减少腔镜对切口的挤压,患者术后胸和上肢的活动恢复得更快,对运动功能的影响更小。而对于医生来说,单孔手术能为术者提供与传统开胸手术相同的视野,也使外科医生得以实现眼睛与手在同一平面进行操作。

2.切口位置选择——从肋间到剑突

除了切口的多少和大小,近年来,外科医生拓展“微创”的理念也体现在对切口位置的更合理选择上。乔贵宾举例说,比如治疗前纵隔肿瘤,传统的开放性手术选择从胸骨正中切开,而胸腔镜微创手术则选择从侧胸肋间开孔;前者胸骨劈开,创伤大出血多,术后恢复时间长,后者在手术中视野显露不佳,尤其对侧胸腔显露困难。另外,即便是微创,从胸壁切口进入也骚扰了胸壁的完整性,使肋间神经受到影响,术后患者常出现胸壁疼痛、麻木,生活质量下降。如何解决上述问题?

“我们探索将切口选在胸前部正中的胸骨下端,即‘剑突’的位置。”乔贵宾解释说,对前纵隔肿瘤患者,切口选在剑突下,既能较好地显露纵隔,完整切除纵隔肿瘤并清扫周围脂肪组织,创伤也能最小化。而若遇到肿瘤与大血管界限不清,腔镜下操作有困难也方便中途转为开胸手术。治疗纵隔肿瘤,这种经剑取突切口的做法跟常规经肋间取切口的胸腔镜术式虽然同属微创,但后者对胸壁的损伤常常使得患者术后出现胸壁的长期疼痛、麻木,上肢活动能力受限,微创效果因此也打了折扣;前者则避免了对胸壁的损伤,患者在麻醉苏醒后就能举起双手,微创效果明显更好。

拓展

单孔胸腔镜加手工缝扎

减少高值耗材省医疗费

“目前对于单孔腔镜的进一步研究仍在进行中,有望成为胸部肿瘤的常规术式之一。”乔贵宾指出,现在单孔胸腔镜是胸外科的热点,对于操作熟练的外科医生,从传统的三孔和两孔胸腔镜术式转到单孔,经过探索并不是很困难。他所带的团队还据此发展出相对“廉价”的胸腔镜术式,即在单孔胸腔镜的基础上,培养技术熟练的外科医生减少甚至放弃对切割缝合器等高值耗材器械的使用,对每个重要血管、气管的处理都是采用手工的结扎和缝扎,省下高值的耗材费用。

“这种术式一方面可以帮助减少患者创伤、降低术后不适,另一方面可以节省医疗费用。”乔贵宾说,这种“廉价胸腔镜手术”可使手汗症、漏斗胸、肺大庖气胸以及早期肺癌的肺叶切除等微创手术在不需高值耗材器械的辅助下完成,虽然手术操作时间延长约半个小时,但能为经济不宽裕的患者节省20%左右的费用,对基层医院的胸外科医生有培训推广意义。

建议

早期肺癌

首选手术 其次SBRT

今年新颁布的《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》(下称《规范》)再次强调了微创手术在肺癌治疗中的作用。但一些肺功能差或一向体弱多病的早期肺癌患者,对手术存在心理障碍,生怕自己身体“吃不消”病程进展更快。

据乔贵宾介绍,目前国际上已有相关研究表明,立体定向放疗(SBRT)在早期肺癌的治疗中取得不错的效果。甚至有研究认为,SBRT疗效与外科治疗效果相当。不过,今年新《规范》仍然强调外科是治疗早期肺癌最重要的手段。乔贵宾建议,早期肺癌病人还是首选做手术,但对于肺功能差、伴发疾病多、不能耐受手术的病人,立体定向放疗也是可替代的选择。(广州日报记者翁淑贤  通讯员张青修)

 
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(责编:权娟、刘婧婷)

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