糖尿病管理  变才能通

　　我国现有糖尿病患者1.1亿名，相当于每10个成年人中就有1名糖尿病患者。面对庞大的患病人群，教育管理是比二甲双胍等药物更经济有效的“处方”，然而这一“处方”目前却没有被广泛认知及推广。近日，中华医学会糖尿病学分会2016年糖尿病教育管理研讨会在安徽省合肥市召开，与会专家认为，要让糖尿病教育管理理念落地、见到实效，政府、医疗机构、患者以及社会各相关方都需要改变。

　　危害不低于癌症

　　一线治疗处方是“改变行为”

　　国际糖尿病联盟（IDF）候任主席Nam H. Cho教授在接受记者采访时直言：“中国政府对糖尿病的重视程度不够高，管理理念要调整。事实上，糖尿病的危害不低于癌症，但公众和政府却没有充分认识到。”

　　Nam H说：“由于中国人口基数大，人口老龄化加剧以及饮食结构等因素，到2040年中国的糖尿病患者将达到1.5亿名。”国际糖尿病联盟数据显示，2015年，中国有130万人死于糖尿病及其并发症，其中40.8%的人年龄低于60岁。

　　“教育是应对糖尿病的最有效武器。”Nam H指出，糖尿病防控关键是构建覆盖患者教育和管理的支持系统，包括线上线下相结合的患者教育和医护培训，以及在公共卫生服务中打包成套的糖尿病筛查服务，如加入糖尿病足筛查、视网膜病变筛查等项目，从而找到更多早期患者和高风险人群，将教育防控前移。

　　中华医学会糖尿病学分会教育管理学组组长、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙表示，疗效、低血糖风险、体重、副作用、花费，是衡量糖尿病治疗方法的五大要素。糖尿病教育管理支持不仅疗效好，同时约有2/3患者的悲伤、抑郁情绪得到明显改善，生活质量提高。“糖尿病教育管理支持应成为一线处方。”

　　一项对我国中青年糖尿病患者的调查显示，首次诊断的患者中仅16.8%接受过糖尿病防治知识教育。郭晓蕙分析，我国的糖尿病患者教育多数仅仅停留在知识灌输阶段，未能落实到患者的行为改变上，教育质量和评价体系未能很好建立。要推动这项工作需要政府重视，需要大医院和基层医护人员参与，需要创新支付方式和管理工具，糖尿病教育模式要从“管理”向“支持”转变。

　　专业人员不够专业

　　成熟模式急需推广

　　近年来，在政府和中华医学会糖尿病学分会的推动下，我国已开展针对糖尿病教育实施者的培训，但主要集中在大型三级医院。在大医院现有的1万名糖尿病医生中，接受过正规培训的不到5000人。而在基层，糖尿病教育很多是没有经过专业培训的医务人员在进行，干预质量令人担忧。曾有研究对社区医生进行调查，结果发现，能够正确诊断糖尿病的医务人员只有29%。

　　如何提高社区医护人员的技能和患者干预效果？上海交通大学附属第六人民医院探索出可借鉴经验。该院院长、中华医学会糖尿病学分会主任委员贾伟平介绍，自2007年起，该院设立实训基地，设置实用课程，教会社区医生识别转诊、打胰岛素等基础操作，并培训标准化糖尿病慢性并发症筛查。

　　“接受培训的医生来自10个试点社区，每个社区5人。通过3个月的进修，现在每人一天能看70名~100名患者，他们教育管理的患者血糖达标率上升20%~30%，慢性并发症筛查率从不足10%提高到现在的超过50%。”贾伟平说，“上海模式”已作为上海市政府第四周期公共行动计划的重要内容，将逐步应用到全市246个社区，覆盖63万名糖尿病患者。

　　在更广大的农村地区，村医的培训模式正在探索。东南大学医学院副院长、中华医学会糖尿病学分会教育管理学组副组长孙子林介绍，目前，江苏省开展了“蓝梦行动”，目标是培训1000名乡镇卫生院医生，力争每个乡镇有一名“专家型糖尿病医生”；培训1万名乡村医生，确保其了解糖尿病基本知识、配合乡镇糖尿病医生进行糖尿病教育管理。该行动已在20个县和13个地级市开展。

　　缺少费用支撑

　　医疗险要变健康险

　　在很多专家看来，糖尿病教育缺少费用支撑，仅凭一腔热情是远远不够的。“大部分地区没有收费标准，还处在义务劳动和爱心付出阶段。杯水车薪的经费仅来自一些公益组织。”郭晓蕙告诉记者，目前仅北京、浙江等地有糖尿病教育门诊。她所在的医院，糖尿病教育按照康复咨询项目收费，首次10元，且不能由医保报销。

　　“教育管理的劳动价值需要社会的认可，付出有回报才能可持续发展。但目前糖尿病教育成本效益评估、糖尿病教育附加值评估等公开发表的资料还很缺乏。”安徽医科大学第一附属医院大内科主任章秋认为，急需出台收费标准，同时也要引起医院内部的重视，吸纳护士参与患者教育。

　　孙子林介绍，台湾地区健全的糖尿病教育支付和管理制度值得借鉴——医院、诊所必须有资质认可才能治疗和管理糖尿病患者，并按规定收费，管理效果评估排名前20%的医疗机构还有额外奖励。应该尝试新型支付模式，比如与保险公司合作探索支付路径。“在总额一定的情况下，保险公司会在患者管理和教育方面投入，减少并发症，节约成本。如果探索成功也可给政府主导的医保有所借鉴。”

　　在国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非看来，要证明支付模式合理有效，患者获益还能帮助医保省钱，有助于政府决策，从宏观意义上看，不能以治疗结果作为收费标准，而应从“医疗保险”转变为“健康保险”。