青海率先实现大病医保全覆盖 让百姓“治得起重病、进得了医院”

大病是每个家庭都非常关心的问题，治疗费用昂贵，治愈时间较长，甚至威胁患者的生命，给生活带来了负担，大病保险的推出给患者带来了希望。青海省作为在全国范围内率先实施覆盖城乡全体居民和城镇职工的大病保险制度，在实施方面有哪些亮点、老百姓获得哪些实实在在的好处呢？近日，新华网跟随国家卫生委一起走进青海省，对大病保险的实施情况进行了实地探访。

探索商保机构经办 面向社会公开招标

“大病保险是大病患者住院所花费的费用，在基本医疗保障的基础上，对高额医疗费用给予进一步报销，不以疾病病种区分。”青海省人社厅医保处处长郭广霞表示，制度启动至今，已为16.7万名患者支付大病医疗保险待遇6.92亿元。有效缓解了大病患者的医疗费用负担和因病致贫、因病返贫现象的发生。

据了解，青海省从2012年12月起，实施覆盖全省城镇职工和城乡居民的大病保险制度，无病种限制，筹资标准人均50元，所需资金从城镇职工医保和城乡居民医保统筹基金或结余基金中支出，不额外增加群众经济负担。郭广霞表示，通过探索商业保险机构经办大病医疗保险，以面向社会公开招标方式，引入了中国人寿保险股份有限公司青海省分公司、中国人民财产保险股份有限公司承担8个市州的大病保险业务，签订了三年服务协议和年度保险合同，合同期间经办服务费用通过政府购买的方式全部纳入省级财政预算，统筹安排。强化日常抽查、季度核查、年度检查考评工作，加大对医疗机构、商业保险机构各类违规行为惩处力度，确保大病医疗保险制度的平稳运行。2016-2018年新一轮经办服务合同已于年初签订。

城乡居民合规费用中自费部分超过5000元以上即可进入大病保险

职工和城乡居民的大病保险待遇是不同的，不同等级的医院报销比例也是不同的。西宁市社会保险事业管理局副局长杨小青表示，随着新农合管理职能的移交，根据省人社厅文件，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合药品目录进行了整合，职工医保和城乡居民医保使用统一的医保药品目录。

具体医疗保险待遇如下：

职工基本医疗保险的住院待遇：

大病保险是按照省文件规定，参保交费人员年度内住院医疗费用按现行基本医保政策报销后，个人住院费用中自费部分累计超过7000元以上部分，按照85%的报销比例进行二次报销，由社保部门负责经办。

城乡居民基本医疗保险的住院待遇：

大病保险是按照省文件规定，参保交费人员年度内住院医疗费用按现行基本医保政策报销后，单次住院费用个人自付部分超过5000元以上的部分，按照80%的报销比例进行二次报销，有中国人寿保险公司青海分公司负责经办。

青海省城乡居民大病保险支付结报计算方式：大病保险结报金额=（总医疗费用-基本医保已结报费用-不合规医疗费用-基本医保起付线-5000元）×80%，其中不合规医疗费用由青海省人社厅、省卫计委另行制定。

“为了进一步消除医保城乡差距、打破二元结构，使城乡居民享受公平的医疗保障待遇，2013年青海省将城镇居民医保和新农合并轨，实施统一的城乡居民医保制度，实现了城乡居民医保的“六统一”，即：一是统一筹资标准；二是统一政策待遇；三是统一医保目录；四是统一实施市（州）级统筹；五是统一实行就医一卡通；六是实现了管理部门统一。实现了基本医保、大病医疗保险、医疗救助、疾病应急救助几项制度的无缝衔接，构建了一张医疗保险安全网。消除了城乡制度差异，实现了普惠公平。同时，实现了一站式服务，达到了简化手续、缩短时限、提高效率、方便群众的目的。经过三年实践，体制运行顺畅，监督制约有效，管理服务更加规范。”郭广霞说。

大病保险让百姓“治得起重病、进得了医院”

中国人寿青海省分公司副总经理何相军表示，大病保险开展以来，大病患者住院费用报销比例达70%以上，低保群众大病患者住院费用报销比例达90%，个人自付比例较开展大病业务开展前下降16%，得到群众好评。“患者马先生，是西宁市湟中县汉东乡参合农民，隐患严重脓毒症于2013年7月在青海大学附属医院住院治疗，同年8月出院，产生总医疗费用563376.57元，其中基本医保报销10万元，大病医疗保险报销315326.36元，合计报销比例达73.72%”何相军举例说。

家住青海省西宁市城西区西关大街的李某，今年55岁，属城镇医保，自2016年2月5日因重症肺炎入住西宁市第二人民医院，2月29日出院，住院25天，总共花费约32万元，基本医保报销10万元后进入大病保险进行二次报销，约15万元，总共报销约25万元。患者妹妹说：“我哥哥是位打工族，家庭负担重，感谢政府出台的政策，给家庭减轻了负担。”

“自2012年12月1日起，在全省所有地区全面推开大病医疗保险工作，西宁市第二人民医院委托由中国人寿和中国财险大病商业保险经办机构代为‘一站式’方式结算”。西宁市第二人民医院院长祁永青表示，医院是“先住院后结算”，深入开展医疗费用“床旁结算”、双向转诊“绿色通道”，患者出院时，结算自付部分即可出院，超出额度需要大病保险二次报销的，商业保险会有专人驻地医院，患者可在医院一块结算，用时较短。

据了解，西宁市第二人民医院2015年度进入大病商业保险的累计人数为914人次，累计享受大病保险金额为355.87万元。

建医疗保险智能监控综合管理系统 控制不合理医疗费用增长

据了解，为强化医保服务信息技术监控手段，2015年8月西宁市社会保障局建立了西宁市医疗保险智能监控综合管理系统，通过信息化技术手段，严控不合理医疗费的过快增长。杨小青表示，为有效应对医保管理的新挑战，通过此系统进行大数据分析，依托临床医学知识库，依据医保服务协议的规定，通过初审、复审、稽核等流程，排查、确认各类违规信息。

“通过半年来的运行，基本实现就诊数据信息审核监控全覆盖，工作效益明显提高，医保监控能力和水平明显提高以及促进医疗服务行为更加规范。西宁市医保实地核查定点医疗机构160次，责令整改30家、诫勉谈话13家医疗机构，扣罚追回违规费用200余万元，取消或暂停医保医师处方权13名，今后将持续优化还能辅助审核系统，进一步规范医保支付标准，完善实施在线监控，是医保经办管理更加规范化、标准化、信息化。”杨小青说。

青海省西宁市卫生计生委党委副主任郭伟表示，要做到医疗、医保、医药“三医联动”，没有医保的支持，分级诊疗是做不起来的，大病保险是一项好的制度，青海省走在全国的前面，百姓反映也比较好。（孙慧）