中山大学附属第六医院肾内科主任姜宗培：

肾透析患者合并甲旁亢可致命

2016年01月05日09:18 来源：南方日报

原标题：肾透析患者合并甲旁亢可致命

37岁的设计师小张，事业正值上升期，却因肾炎发展成慢性肾衰竭，五年前开始了漫长而痛苦的透析生活。由于积极配合治疗，小张状态尚可，工作糊口不成问题。但大约两年，病魔仍然没有放过他，小张腿部出现疼痛，走路逐渐吃力，还伴随莫名的瘙痒，当地一家大医院诊断他为“骨病”，药物治疗了一段时间，不见起色，随后跑遍老家所有医院，依然无果。

就这样过了快两年，小张的工作能力基本被消耗，生活上只能依赖父母照顾，一种迷茫和不安笼罩着他：“这样下去，只怕没等到合适肾源，人已不行了”。

在中山大学附属第六医院肾内科姜宗培教授那里，困扰小张许久的疑惑终于被解开，他患的是继发性甲状旁腺功能亢进（简称SHPT），骨痛等表现也都由此引起。姜宗培介绍到，这不是罕见病，在我们国内庞大的慢性肾病患者，尤其是肾衰竭患者中，这种疾病正产生较广泛的危害。

据介绍，慢性肾脏病患者由于低钙、高磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进。而这是慢性肾衰患者常见的并发症，也是慢性肾衰透析患者最严重的并发症之一，最终可致命。

50%透析者合并继发性甲旁亢

心血管病变是慢性肾病患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，也就是肾衰前后，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45％-60％）。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15-20倍。

较常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。不过，姜宗培谈到，近年临床、研究者们发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。

姜宗培说，国内外有流行病学调查表明，在血透患者中，继发性甲状旁腺功能亢进症发病率高达50%，这一比例随着血透年数的增加呈上升趋势。

慢性肾衰患者常伴随钙磷代谢紊乱，表现为高磷血症、低钙血症，如果长期得不到纠正和治疗，就会发展为继发性甲状旁腺功能亢进症（继发性甲旁亢）。继发性甲旁亢容易造成对心血管的危害，如引起心、脑血管意外等问题；其次，会造成严重的异位钙化和全身性皮肤瘙痒，出现皮肤溃疡和坏死；如果出现血管钙化，情况可能会更严重，甚至发生心脑血管事件。此外，还可能严重影响骨骼的健康。据研究报告显示，透析患者髋骨骨折风险是正常人群的4倍，伴髋骨骨折老年男性肾病患者跌倒风险显著增加，透析患者伴髋骨骨折死亡风险显著增加。

早期症状不明显严重了却会致命

“以前我们不太重视继发性甲旁亢”，姜宗培说，SHPT在早期的时候，患者可以没有任何症状，或是症状不明显，被误诊为其他疾病，所以不能够引起人们足够重视，待到症状显现出来，治疗就会出现一定的难度，如不能尽早、有效地正规治疗，还会危及患者的生命。

其实很多透析病人里面都会有继发性甲旁亢这个问题，姜宗培指出，只不过严重程度各异。目前我国随着长期存活的透析人数逐渐增多，SHPT患者数量也明显增多且病情重，其危害性日现突出。姜宗培指出，肾病患者患有甲旁亢会造成很高的死亡率，而高死亡率主要与心血管并发症有关。心血管并发症里，最重要的一个问题即为血管钙化，就是因为钙磷代谢和甲状旁腺功能增加以后，导致身体里面这些因素的变化。那这些变成最终的威胁又是影响到血管。

姜宗培提醒，继发性甲旁亢需要引起慢性肾病患者重视，并尽早启动治疗的疾病。延误治疗会严重影响血透患者的生活，甚至生命不保。

纠正高磷血症、低钙血症是防治基本

继发性甲旁亢目前的防治措施有哪些？姜宗培介绍，治疗SHPT的基本原则是纠正高磷血症，低钙血症，抑制甲状旁腺素（PTH）的分泌。具体的治疗分为饮食控制和药物治疗。在饮食中要限制磷的摄入，纠正高磷血症和低钙血症，让病人控制饮食中磷的摄入十分关键，每天应该控制在1000mg以内。少吃内脏类和坚果类食物，少喝可乐，饮食控制加药物治疗，适当的运动。

在PTH药物治疗方面主要有几大类选择：传统的活性维生素D（骨化三醇为代表），选择性活性维生素D受体激动剂（帕立骨化醇为代表）物和拟钙剂。帕立骨化醇由于其不同的化学结构和效应，在WHO的最新分类中将其归类为“抗甲状旁腺药物”。目前国外由于帕立骨化醇新一代的普遍使用让PTH的治疗更加规范、及时，帕立骨化醇不增加血透患者血管钙化的风险，其用于血透患者的疗效已经得到研究证实，能带给患者更多的生存获益。

一般来说，经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT，并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，则需要考虑手术治疗了。（记者李劼通讯员简文杨）