走近冠脉CT: 排查冠心病的有效方式

我在临床上经常能看到这样的病人：多年前在当地医院做心电图，结果显示有ST段或T波改变，再结合平时偶然出现的胸痛胸闷的症状，医生将其诊断为“冠心病”“心肌缺血”。这个帽子一戴就是几十年，长期吃药不说，还背负着极大的心理压力。可某些年后到医院做造影才发现，根本就没有冠脉狭窄。

要想排除冠心病的可能，只有两个办法：一是冠脉造影检查，属于介入手术，将造影导管送至心脏，同时可以放入支架，它是诊断冠心病的“金标准”；二是冠脉CT检查，即一种特殊的增强CT检查，只要图像清晰、诊断无误，诊查冠心病的准确性高达99%。目前，除此以外任何的心脏检查均不能排除冠心病的可能，如心脏超声、心电图等。

三类人适合做冠脉CT

以下三类人群适合接受冠脉CT检查：一是有多重冠心病危险因素的人群，如中老年男性，绝经后的女性，具长期吸烟史者，具长期高血压、糖尿病、高脂血症病史者，长期生活方式不健康者，长期高负荷工作者等；二是通过观察临床症状或接受其它检查（如心电图、超声、２４小时动态心电图等），被怀疑有冠心病可能的人群，他们的症状可表现为胸痛、胸闷、憋气、牙痛、掐脖子感、剑突下痛、左上臂不适等；三是冠脉支架植入术后或搭桥术后复查的患者。以往支架植入术后的复查需要再次做造影检查，患者痛苦且花费多，还需要住院，病人依从性差，现在应用冠脉CT复查，简单方便，门诊就可以完成，大大方便了患者。

冠脉CT结果有五大类

冠脉CT的结果分为五类：

1. 未见明确狭窄及斑块，这说明冠脉血管没有动脉粥样硬化表现，是最好的结果；

2. 可见粥样硬化斑块，狭窄＜20%，这是早期粥样硬化改变，不会导致心肌缺血改变，但提醒患者需要用药控制动脉粥样硬化进程；

3. 管腔轻度狭窄，狭窄程度20％～50%，这种情况一般也不会引起心肌缺血的各种症状，医生不会建议病人接受冠脉造影检查，但需要规范的药物治疗；

4. 管腔中度狭窄，狭窄程度50%~70%，属于临界病变，这种情况最难判断，因为它可能会引起心肌缺血的各种症状，一般建议接受平板运动试验、负荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能学检查，诊断是否存在心肌缺血，也可以直接进行冠脉造影检查，明确冠脉狭窄情况，术中可以同时进行压力导丝或血管内超声等更精确的检查；

5. 重度管腔狭窄，狭窄程度≥70%，这是严重冠心病的标志，一般建议患者行冠脉造影检查，既可寻找心肌缺血的证据，也能检查是否存在冠脉完全闭塞（100%）病变，不过，支架手术的难度可能较大。

此外，冠脉CT还会提示斑块的性质，一般分为三种：钙化斑块、非钙化斑块与混合斑块。常规来说，非钙化斑块与混合斑块较钙化斑块更加危险，更容易诱发心梗，特别是密度非常低的斑块，需要专科医师根据具体情况来解读。

还想提醒大家的是，冠脉CT结果中出现的血管狭窄百分比只是一个虚数，是医师目测的结果，并不是精确的数字，不必太过纠结。此外，冠脉CT往往会高估狭窄程度，也就是说，如果你后来做了冠脉造影检查，往往会发现造影诊断的狭窄程度比冠脉CT的狭窄程度要轻，这是由于不同的成像方法差异所导致的，并不是说CT的结果不准确。

患者最担心哪些问题？

1. 造影剂。做冠脉CT前需注射含碘的造影剂，有极少部分人会存在造影剂过敏的反应，如身体发热、皮疹、恶心呕吐等，最严重会出现喉头水肿、心源性休克等（发生率小于万分之一），所以冠脉CT检查后需要观察一段时间再离开。对于肾功能不全的患者，需要慎重使用碘造影剂，要严格遵从医师的建议。

2. 放射剂量。很多患者担心做一次冠脉CT会受到很强的辐射。事实上，随着技术的进步，目前，解放军总医院的冠脉CT放射剂量得到了有效的控制，与普通的肺部CT扫描相似，而通过特殊的Flash扫描模式，可将放射剂量控制在相当于20张胸片的剂量范围；

3. 心率。以前的冠脉CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次/分以下，现在随着技术进步，对患者心率的要求越来越低，即使是对于快速房颤的患者，都能够进行清晰的冠脉成像。

目前，我们虽不推荐将冠脉CT作为查体必备项目，但对于有患冠心病可能的人群，这项检查是非常适合的，它无创准确，而且相对经济。此外，对于手术医师，冠脉CT能提供更多的解剖学信息，对疑难冠脉病变、血管变异、先天性心脏病等治疗，都有着重要的指导价值。

点击进入2016世界心脏日专题报道