我国糖尿病高发，现2型糖尿病患病率高达10.9%，由于慢病管理体系还在建设中，造成我国糖尿病患者血糖达标率低，仅为15.8%。如果血糖控制不好，糖尿病并发症发生率就更高。

2019年8月31日，欧洲糖尿病研究协会与欧洲心脏病学学会在今年的年会上公布了最新版的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》。指南推荐：对于首次接受治疗的2型糖尿病患者，如果合并冠心病或存在心血管病的高风险，建议首选钠葡萄糖转运体-2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂，而不是二甲双胍。

二甲双胍应用于临床已有60多年的历史，是全球防控2型糖尿病的核心药物，在之前的国内外权威糖尿病治疗指南中，二甲双胍都处于2型糖尿病的一线治疗地位。这不仅因为二甲双胍具有显著的降糖效果，而且它还可以降低糖尿病相关的微血管并发症和大血管并发症；除了本身降糖外，它还有减少胃肠道肿瘤、改善认知、抗衰老等“神奇”功效。

那么，这两种新型降糖药物究竟是何方“神圣”，为什么能动摇二甲双胍在2型糖尿病治疗中的“统治”地位呢？

在糖尿病治疗领域，随着循证医学证据的不断完善，糖尿病的治疗目标也在不断发生变化。早期基于美国和英国的两项大型研究（DCCT研究、UKPDS研究），人们发现，强化降糖对糖尿病微血管并发症的发生风险有显著降低作用，因此当时指南强调，以强化降糖为主要治疗目标。然而，后来发现强化降糖并不能降低患者的死亡风险，反而增加低血糖风险，因此，基于多项临床研究（ADVANCE研究、UKPDS-10年研究和ACCORD研究等）结果，开始强调降糖治疗应遵循个体化原则。

进入21世纪后，循证证据的不断积累继续推动糖尿病指南的变迁，治疗理念也从降低血糖转变为降低糖尿病并发症的发生风险，尤其是影响糖尿病患者生存的心血管并发症。这意味着，降糖不是目的，降糖只是手段，防治并发症才是治疗的最终目标。

那么，钠葡萄糖转运体-2抑制剂在防治糖尿病并发症方面有什么特别的作用呢？钠葡萄糖转运体-2抑制剂是一类新型的降糖药物，它通过抑制肾脏对葡萄糖的吸收，让人体从尿液里排出更多的葡萄糖，从而起到降低血糖的作用。目前在我国上市的有达格列净、恩格列净和卡格列净等。

钠葡萄糖转运体-2抑制剂之所以备受新指南青睐而跃升为一线降糖药，主要基于一系列心血管结局研究的有力证据。以卡格列净为例，以它为主角的一项研究（CANVAS研究）证实，它可以降低3种主要心血管事件的风险，包括：降低心血管死亡风险、非致死性卒中风险和非致死性心肌梗死的发生风险。

除了对心脏的保护作用外，钠葡萄糖转运体-2抑制剂对肾脏的保护作用更引人瞩目。比如，2019年9月30日，美国食品药品监督管理局批准了卡格列净的新适应症：卡格列净可以用于降低糖尿病肾病患者的终末期肾病、肾功能恶化、心血管死亡以及心衰住院风险。

作为糖尿病难以控制的并发症，糖尿病肾病的治疗长期以来陷入瓶颈，该领域自2000年之后一直没有可改善或延缓疾病进展的药物出现，直至如今卡格列净获得治疗糖尿病肾病的适应症。美国食品药品监督管理局（FDA）做出这一决定主要是基于一项大型的临床研究（CREDENCE研究）结果。这项研究是在全球34个国家、4401例2型糖尿病患者合并慢性肾脏病成年患者中评估了卡格列净对肾脏结局的影响。

研究结果显示，卡格列净可以显著减少肾脏病变的风险，包括终末期肾病、血清肌酐倍增和因肾脏或心血管死亡，显著延缓肾功能的下降；并再次印证卡格列净的心血管获益，包括显著降低3项主要心血管不良事件的风险，降低心衰住院的风险。

（北京清华长庚医院内分泌科曾自强肖建中）