2017年4月6-9日，第19届中国南方国际心血管病学术会议在广州白云国际会议中心举行。会议邀请国内外专家学者对心脑血管领域热点问题进行深入讨论，力求搭建一个“坚持学术、强调应用、开放协作”的交流平台。会议期间，来自中南大学湘雅二院赵水平教授做了题为“高血压、高胆固醇血症、叶酸补充与脑卒中预防”的精彩报告。

一、中国卒中发病情况及高血压人群特征

中国需要加强控制脑卒中的危险因素与一级预防

根据2016年国际疾病负担组（GBD）公布的188个国家和地区卒中危险因素排行。从可控危险因素上，中国是卒中相关伤残调整生命年（DALY）贡献最大的国家。加强危险因素控制和一级预防仍然是中国面临的最大问题。这一研究成果刊登在2016年出版的Lancet Neutral上面，相关数据来源于2013年。

同型半胱氨酸（Hcy）是脑卒中发生的独立危险因素

由于Hcy在动脉粥样硬化的启动与发展中具有显著地位，有关同型半胱氨酸与心脑血管事件的关联性，在全世界范围内进行了深入研究。2002年，BMJ（英国医学杂志）上刊登了一篇荟萃分析，该文章对多项大型药物遗传学及前瞻性研究进行了科学严谨的分析。结果显示：Hcy每升高5?mol/L，脑卒中风险升高59％，缺血型心脏病风险升高33％，血浆中Hcy水平的升高与脑卒中的更为密切。

H型高血压 ： 中国高血压特征

H型高血压的概念在2008年提出，经过反复地论证，2008年12月，胡大一教授正式在《中华内科杂志》上作出了明确定义，即伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy>10μmol/L)的原发性高血压定义为H型高血压，并将治疗H型高血压认定为中国高血压的显著特征，为我国脑卒中预防提出了新思路。

2016年公布了《H型高血压诊断与治疗专家共识》，要点如下：

高血压患者应该进行血Hcy的检测。

H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。

H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，血清叶酸水平低、MTHFR 677 TT基因型突变可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。

二、高血压及高胆固醇是卒中的高危因素

高血压与高胆固醇是导致脑卒中重要的危险因素

2006年，科研工作者在JAMA杂志撰文指出，高胆固醇血症跟高血压一样，成为脑卒中的危险因素，是世界公众健康的主要关注对象。

中国高血压患者伴发多重危险因素，其中79.7%的高血压患者合并高血脂

注：危险因素是指吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动，高盐状态。

根据CONSIDER研究（我国高血压患者合并多重心血管危险因素现状，旨在调查全国不同级别医院高血压患者合并其他心血管病危险因素的患病和治疗情况），纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并多重心血管病危险因素的流行病学及治疗现状。显示，高血压合并血脂异常的患者占79.7%。由此可见，解决高血压、高血脂所带来的疾病风险以及经济负担问题已迫在眉睫。

三、依那普利叶酸（依叶）对高血压伴高胆固醇人群降低卒中风险的研究分析

META分析：降Hcy通过补充叶酸的措施降低卒中的风险获益分析

2012年，霍勇等在医学类国际期刊IJCP撰文META分析指出，补充叶酸降低脑卒中风险的受益可能受他汀类药物使用的影响。而另一篇META分析中，他汀类药物的使用有可能掩盖了叶酸补充降低脑卒中风险的受益。

降脂药不耐受人群如何防控高胆固醇血症带来的卒中风险？叶酸治疗对脑卒中的预防作用如何受高胆固醇血症的影响？CSPPT研究的后续结果将会给出进一步的答案。

CSPPT研究目的

我们研究目的就是：探索叶酸补充是否减低高血压患者合并胆固醇增高相关的首发脑卒中。首先，我们对研究人群进行筛选，从全部的20702人中，剔除服用降脂治疗的166人和370个基线总胆固醇确实的患者，剩下20166名患者根据总胆固醇是否≥5.2进行分组。每个组中对是否服用依那普利叶酸片进行观察研究。随机、平行、对照、双盲的原则分组，采用依那普利叶酸片10.8mg/d作为治疗组；依那普利10mg/d作为对照组，中位随访时间4.5年，以首发脑卒中作为首要终点，以首发缺血性卒中（致命或非致命）、首发出血性卒中（致命或非致命）、复合心血管事件（包括心因性死亡、心肌梗塞、卒中）作为次要终点。

CSPPT研究结果显示：在高血压合并高胆固醇组中，依那普利叶酸片的治疗使首发脑卒中风险下降33%，使缺血性卒中风险下降36%，在高血压合并高LDL组中，依那普利叶酸片的治疗使首发脑卒中风险下降27%

CSPPT研究结果显示：

1. 在基线的两个总胆固醇亚组中，与依那普利单药组相比，依那普利叶酸片组显著提升了血清叶酸水平，但总胆固醇、收缩压、舒张压水平均无显著差异。

2. 在依那普利对照组，TC高低组之间，脑卒中发生率会有显著性的统计学差异；在依那普利叶酸片治疗组，脑卒中发生率在TC高低组之间差异不明显，提示依那普利叶酸片有可能对于总胆固醇升高的高血压患者的卒中预防也起到关键的作用。

3. 在胆固醇亚组人群依那普利叶酸片治疗的作用效果分析中，总胆固醇高的这组人群，依那普利叶酸片治疗使脑卒中风险下降了33%，使缺血性卒中风险下降36%，而胆固醇低的这组人群，卒中的风险的组间差异不显著。在缺血性卒中也呈现类似的结果。

4. 在高血压合并高LDL组中，依那普利叶酸片的治疗使首发脑卒中风险下降27%。

SPARCL研究与CSPPT血脂事后分析对比

与SPARCL研究相比，叶酸治疗降低脑卒中风险更多，且更安全。研究结果发表于2016年医学类期刊Stroke。

总结

对于高血压合并高胆固醇水平的患者，依那普利叶酸片在降压达标基础上额外降低中国高血压合并高胆固醇血症（TC≥200mg/dL）人群33%的脑卒中风险，该作用独立于基线叶酸水平及其他重要的相关协变量。

相比他汀类药物，依那普利叶酸片对高胆固醇相关的脑卒中预防更有效、更安全。

专家简介

赵水平，医学博士、教授、主任医师、博士生导师。曾任中南大学湘雅二医院心血管内科主任、湖南省心血管病研究所心内科研究室主任、中南大学湘雅医学院流行病学研究室主任、中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长。共获各类科研基金26项。获部省级科研成果奖18项。主编专著33部，其中《临床血脂学》获国家新闻出版基金资助，并获卫生部科技成果奖。享受国务院有突出贡献专家待遇。现为亚太地区动脉粥样硬化学会委员；中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员；湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会主任委员。