2017年4月6-9日，第19届中国南方国际心血管病学术会议在广州白云国际会议中心举行。会议邀请国内外专家学者对心脑血管领域及肾脏病学相关热点问题进行深入讨论，力求搭建一个“坚持学术、强调应用、开放协作”的交流平台。会议期间，来自广东省人民医院林展翼教授做了题为“叶酸治疗对高血压患者尿酸水平影响的随机对照临床研究”的精彩报告。

高尿酸血症（HUA）患病率增长快速

高尿酸血症 (HUA) 是指由于嘌呤代谢紊乱和尿酸代谢障碍导致血尿酸升高的一种现象。无症状高尿酸血症：是指没有发作痛风的HUA。

HUA的诊断标准：

正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测；

男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL) 女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)

2011年发布在BMC Public Health的研究指出，从1998-2010年间发表的高尿酸血症流行病调查的59个研究可以看出：近30年间我国HUA患病率平均增加近20倍，其中男性由1.4%上升到21.6%；女性由1.3%上升到8.6%，男性上升幅度明显大于女性。

HUA与多个重要靶器官损害密切相关

2000年，JAMA指出，血尿酸>6mg/dL是冠心病的独立危险因素。

2006年，Stroke 指出，HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。

2007年American Journal of Medicine 指出，对8669例年龄在20岁以上的患者分析：随着血清尿酸升高，多发性硬化（MS）发生率明显增加。

2008年，JAPI 指出，血清尿酸（SUA）是心梗发作后患者死亡率有效预测指标。

2011年Endocrine杂志指出，血清尿酸是糖尿病发生的强大而独立危险因素。

2011年，Arthritis Care Res (Hoboken)指出，SUA每增加60μmol/L相对危险增加13%。

2011年，Nephrol Dial Transplant 指出，SUA每升高60μmol/L，发生急性肾衰的风险增加74%。

目前常用降尿酸药物副作用大

目前，临床降尿酸药物主要分为三类：抑制尿酸生成（以别嘌呤为嘌呤类代表，以非布司他为非嘌呤类代表）；促进尿酸排泄（以苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮为代表促进尿酸肾脏排泄药，以活性炭类吸附剂为代表的促尿酸肠道排泄药）；促进尿酸分解的药物（以尿酸氧化酶为代表）。降尿酸药物副作用比较大，例如别嘌呤醇可引起Stevens-Johnson综合征（严重超敏反应）和TEN（中毒性皮肤坏死症），主要引起皮肤剥脱和粘膜的破坏，还会累及到器官系统，死亡率高。因此，不推荐无症状HUA者服用！

目前有研究提示叶酸可降低血尿酸水平

早在1984年Lewis AS等人在J Biol Chem研究称，叶酸及多种叶酸衍生物通过抑制黄嘌呤氧化酶（XOR），改善内皮功能，DNA损伤修复等三种途径有效降低尿酸浓度。

在高血压人群中探索叶酸治疗对降低血尿酸水平的疗效

2017年，我国科研工作者在AM J CLIN NUTR撰文指出，以在高血压人群中探索叶酸治疗对降低血尿酸水平的疗效为研究目的，以一项随机对照双盲临床试验，纳入20个社区的高血压人群，随机分配至依那普利组（每日口服10毫克依那普利）和依那普利叶酸组（每日口服10毫克依那普利和0.8毫克叶酸），平均随访4.5年为研究设计，以尿酸浓度的变化，定义为出组尿酸浓度-基线尿酸浓度为首要终点事件，以高尿酸血症控制率，定义为治疗后尿酸浓度＜357mmol/L，新发高尿酸血症，定义为基线尿酸浓度正常（＜357mmol/L）并且出组尿酸浓度在男性中≥417 mmol/L(7 mg/dL) 或在女性中≥357 mmol/L (6 mg/dL)为次要终点事件。排除基线及出组尿酸值缺失、使用降尿酸药物及随访过程死亡的受试者，最后纳入13,163名高血压患者进入分析，其中依那普利组6600人，依那普利叶酸组6563人。

两组间基线人群特征完全可比

试验前，本着随机平行对照双盲临床的原则，7679名依那普利组和7685名依叶组血清尿酸水平分别为294.0±78.8?mol/L，293.8±79.7，两组间基线尿酸浓度无差异。其余数值无统计学差异。

两组间Hcy与叶酸变化情况

相比依那普利组，依叶组tHcy（总Hcy）水平显著下降：对照组下降﹣0.2±7.2?mol/L，试验组下降﹣1.9±7.9?mol/L；治疗后，依那普利组和依叶组叶酸浓度分别平均增加5.1和15.4 ng / mL。两组间基线tHcy和叶酸是完全可比的，经过治疗患者，血清总Hcy及叶酸浓度，对照组、试验组出现明显分化。

随访过程平均血压为140/84mmHg，组间（对照组、试验组）血压无显著差异，即对照组、试验组降血压效果良好，都可以很理想的控制患者血压水平。随访主要合并降血压用药是钙离子拮抗剂和利尿剂（氢氯噻嗪）。

依叶（依那普利叶酸）显著降低尿酸水平及新发HUA风险，

提高HUA控制率

经过4.5年的随访，与依那普利组相比，依叶组的尿酸浓度变化下降4mmol/L；高尿酸血症控制率增加31%；新发高尿酸血症风险下降11%。

依那普利叶酸片在高尿酸血症或Hcy升高人群降低尿酸疗效更佳

同时，试验数据显示，在高尿酸血症人群中，相比依那普利组，依叶组的尿酸浓度变化下降8.7 mmol/L；在Hcy≥15mmol/L人群中，相比依那普利组，依叶组的尿酸浓度变化下降7 mmol/L。

Hcy水平下降与尿酸变化呈线性负相关

Hcy水平下降与尿酸变化呈线性负相关，叶酸通过降低血清Hcy数值达到降低血清尿酸数值的目的。

研究价值与临床意义

芬兰一位科研工作者在Am J Clin Nutr doi对此科研成果发表评述：此研究提示了叶酸治疗可作为预防和治疗高尿酸血症的一种新干预方式，尤其是对于伴随高Hcy的无症状性高尿酸血症人群！

结论

相比依那普利，依那普利叶酸片可显著降低高血压患者的尿酸水平。

伴随高尿酸血症和高Hcy的高血压患者，服用含叶酸复方降压药更显著降低尿酸水平。

专家简介

林展翼，广东省人民医院副院长，主任医师，硕士生导师。中华医学会老年医学分会常委，广东省医学会老年医学分会主委。广东省医学会心血管分会委员，广东省医师协会理事，获得国家人事部留学人员科技活动择优资助项目，广东省医学科研基金，广东省科技厅科技计划课题和自然科学基金等资助，进行小口径组织工程人造血管的研究工作。参与多项高血压病大规模临床研究，国家高血压防治及老年疾病方面多项指南的制定，编写《当代心脏病学新进展》等多部专著。