中国“核战”能否实现“三零”

到2025年，要使全球结核病的发病率呈每年10%的速率下降。到2035年，全球要终止结核病的流行，实现零发病，零死亡，零负担的宏伟愿景。第四十七届世界肺部健康大会日前在英国利物浦召开，专家们围绕2035年全球终止结核病流行的目标展开讨论。

被称为痨病的肺结核，曾使几代中国人饱受痛苦，谈痨而色变。如今结核病依然肆虐，我国被世卫组织确定为全球30个结核病高负担国家之一，中国、巴基斯坦等6个国家，集中了全球60%的新发结核病病例。正在推进健康中国建设，能否打赢肺结核这场新的“核战”，实现“三零”？

结核病：一个家底还不清楚的疾病

在第四十七届世界肺部健康大会上，世卫组织发布报告，2015年全球共有1040万例新发结核病例，其中120万新发病例为合并艾滋病病毒感染者，而中国、巴基斯坦、印度、印度尼西亚、尼日利亚、南非这6个国家，集中了全球60%的新发结核病病例。2015年全球有约48万新发耐多药结核病或耐利福平（一线抗结核病药物）结核病病例，其中中国、印度、俄罗斯三个国家病例数占45%，但这些国家的许多耐药结核病病人没有获得治疗。

尽管世界卫生组织一直在发布肺结核的统计报告，但肺结核家底还是在低估。印尼评估调查，没发现的肺结核患者占一半，成为全球第二大结核病国。今年印度结核病统计，只是统计在公立医院登记接受治疗的患者。而另一部分自行去私立诊所治疗的患者约为100万，占患者总数的三分之一。

2014年全球约有17亿人口为潜伏性结核菌感染者，占全球总人口的23.0%。从全球的结核病防治来说，这是一感染人数最多，死亡人数最多，却被被忽视的疾病。这是第四十七届全球肺部健康大会期间发布的一项最新研究表明。

与世卫组织确定其他结核病高负担国家相比，我国结核病家底最清楚。从1979年到2010年，我国先后开展了5次全国性流行病学调查，并采取相应的防控措施，结核病的患病率下降65%，疾病蔓延的势头实现了比较好地控制。

令人不安的是，我国结核病防控工作难持续，感染率难下降。主要表现在两个方面：一是疫情一直居高不下，普通结核病感染率居高不下。中国的疾病高负担不仅表现在每年有93万人罹患结核病，其中5万人是耐多药结核病病例。二是缺乏有效地防控手段，缺乏保护性疫苗。结核病患者的常规疗程是6个月。研发疗程更短，耐药更低，更为有效的新药至关重要。结核病领域缺乏新药，疫苗开发更缓慢。直至今日，全世界也没有发现一种有效预防结核病的疫苗。现有的卡介苗虽然能够对于儿童起一定的保护作用，但却无法保护成人。

因病返贫：中国结核病防治的难题

结核病患者接受有效药物治疗，连续服药1个月，体内结核菌呈指数级下降，就不会传染给其他人，坚持6个月的治疗，病人就会康复。对结核病患者，我国实行一线用药免费服用的政策，但为何还会出现患者因病治贫？

传统结核病防治策略，基于疾病预防控制系统，每个患者人均补助费用在500元左右。免费政策大致集中在痰涂片检查、胸片检查、抗结核药物、注射器、注射用水这几类项目，但复查时一些必要的检查项目则不在免费之列。国家提供免费政策，远远不能满足结核病治疗所需。结核病患者治疗未能纳入医保门诊报销的范围。对于耐药结核每年治疗费用为5－6万，所需药物并未全部纳入医保报销，很多由患者自费承担。

我国结核病防治过去由垂直的疾控体系承担，尽管在特定时期中发挥过重要作用，但它很难适应现在结核病防治工作。疾控体系不能提供医疗服务，更不能提供必要的医疗随访检查服务。患者服用药物6个月，期间要做多次血常规、肾功能、肝功能、听力等检查，这些服务都不在免费服务的范围内。医疗服务与疾病防控两套不同的体系，让结核病的防控体制不顺。疾病体系采购的药物，在医院系统服用也存在体制性障碍和医疗风险。由于体制原因，患者需要自费承担部分医药费用，加重了疾病负担。

世界卫生组织最新评估，中国许多结核病患者及其家庭，不得不承受灾难性的医疗支出。患者自付比例在30%－44%之间。据官方资料，2013年在局部地区，分别有50%的普通结核病患者和80%的耐药结核病患者发生灾难性医疗支出。所谓的灾难性医疗支出，即患者自付的医疗费用等，占了整个家庭年收入的10%以上。

盖茨基金会结核病项目官员桓世彤提供了一组数据：80%结核病患者家庭低于当地平均收入；50%的患者家庭出现灾难性支出；耐多药患者家庭接近100%会出现灾难性支出。他分析，目前我国的结核病防治，用于治疗结核病费用有相当一部分游离于服务体系之外，转嫁于患者身上，患者自费比重太高，加重了疾病负担，贫困患者因此出现灾难性支出，导致因病返贫。

免费治疗：将结核病纳入门诊报销特病

到2035年，中国能否和全球一起实现结核病防治“三零”的愿景，并确保没有一个家庭因为结核病造成灾难性医疗支出？

中国疾控中心结核病预防控制中心主任王黎霞表示，目前结核病患者之所以经济负担较重，主要是因为政府的“免费政策给的还不够”。应对结核病“因病致贫”的问题，需要中央、地方政府增加对患者医疗费用的报销、补贴，减轻患者负担。提高医保报销比例，是减轻患者经济负担的首选办法之一。

桓世彤特意为记者打印了一份日本防治结核病的图表。从图表中发现，1955年，日本每10万人口中结核病的发病人数约700人，但在1965年至1978年间，日本实现结核病发病率每年10%的下降速率，如今已是全球成功遏制结核的典范。原因在于实行结核病治疗全免费，法律规定所有结核病患者在传染期必须住院治疗，不仅治疗费用全免，政府还提供额外的资金补贴。70%的医疗费用由医保承担，15%费用由国家负担，另外15%的费用由地方政府承担。免费政策实行每10年，结核病医疗费用占比就下降一半。到2011年，这一比例下降到0.08%。

目前，我国70%地区已经将结核病的防治从疾控体系转移到医院体系。桓世彤认为，我国结核病防控体系调整，卫生政策应做出相应调整，不能刻舟求剑，否则的话，医疗负担会转移到病人身上，造成因病致贫，或者医疗服务的中断。

桓世彤建议，像高血压、糖尿病等慢性病一样，我国应将结核病纳入门诊报销特病。门诊报销比例越低，就越起不到财政保护，患者就医概率越低。防治结核病，我国要学习日本经验实行免费治疗，治疗费用的70%纳入医保报销范围，其他30%的费用由中央财政和地方财政来承担，让国家的经费发挥出更大的作用，从制度上杜绝结核病患者因病返贫。

不少人担心，中国慢性病井喷，再将结核病纳入门诊特病，医保和财政能否负担得起？

桓世彤分析。我国每年新发结核病感染者100万，如果防控不力的话，特别是贫穷的结核病患者因为经济原因看不起病的话，结核病在国内流行的势头得不到有效扼制，结核病将会成为我国严重的公共卫生问题。治不起，再加上治疗不规范，如果出现耐多药结核病的流行，结核病将会由少数人看不起疾病的灾难性支出，演变为整个国家负担不起的灾难性支出。

鉴于目前全球结核病资金投入明显不足的困境，一位世卫组织全球结核病项目负责人提醒，如果不改变现在的资金投入水平，将来全球结核病防治的资金缺口将继续扩大，全球恐难实现终结结核病的目标。

桓世彤分析，这笔钱该花也花得起。我国结核病人数目庞大，但具体到每个县，平均不过300人，每人平均诊疗费用5000元左右，这不是一笔大数目，医保和财政都负担得起。

原卫生部疾病控制专家委员会结核病防治分委会主任委员王撷秀认为，结核病防治是公共卫生任务，政府应通过购买服务的方式，解决定点医疗机构承担结核病防治工作所需的补偿。在设施改造、设备更新、感染控制等方面，政府还需给予经费支持保证结核病定点医疗机构能为结核病人提供高质量的服务。