就近找“熟人”看病 厦门打造“快乐的分级诊疗”

在福建厦门市鼓浪屿医院的健康管理师门诊，当地居民正在向健康管理师咨询健康问题。

人民网记者赵敬菡 摄

老百姓看病更方便

健康管理师每周上门服务，基层开药有大医院医生指导，“三师共管”让老百姓看病有了“熟人”

“原来开一次药，得坐轮渡到厦门，再坐车去医院，一天才能回来。每个礼拜去一次，因为药只能开七天的。现在方便了，家门口社区医院开药，一次能开一月的，报销还更多！”谈起看病就医，73岁的鼓浪屿居民丁其明高兴地说。

丁其明的家住在著名的旅游区鼓浪屿岛上，这座美丽的小岛茂盛的植物和颇具风情的建筑吸引了大量的游客，但对于年长多病的老人来说，这里也有过很多无奈。

鼓浪屿医院副院长杨彩虹告诉记者，鼓浪屿是个岛，出入都要乘坐轮渡，以前岛上只有一所社区卫生服务中心，医疗水平有限，岛上居民一旦生病，只能坐船“漂洋过海”到厦门的大医院去，碰上个急症、重症行动不便的，就会非常困难。

从2012年起，厦门将推行分级诊疗作为综合医改突破口。原来的鼓浪屿社区卫生服务中心也在改革中成了厦门大学附属第一医院“院办院管”的社区医疗服务中心，成为紧密型医疗集团的一员。同时，配合厦门的“三师共管”等一系列分级诊疗的配套措施，鼓浪屿居民的就医难题终于得以解决。

厦门市卫生计生委主任杨叔禹介绍，所谓“三师共管”，即由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。

“我是糖尿病医生，老百姓的苦我太清楚了。患者直奔大医院，因为这里有高水平的专科医生，又有社区没有的药。怎么解决？我们就想到了上下联动，三师共管。把专科医生的服务下放到基层，把药放到基层，老百姓自然留在基层。这种模式打破了不同层级医疗机构的服务界限，是医务人员‘人的组合’，使得它更为贴近管理要素，签约对象信任度更高，可操作性也更强。”杨叔禹说。

对此，国家卫生计生委体制改革司副司长姚建红评价称，厦门的分级诊疗是坚持以需求为导向，以病种为切入点。“老百姓的需求是多元化的，要找到最关键的问题，如果把糖尿病和高血压这两个病抓好了，就等于抓住了很大一部分的老年人。”

2015年3月，鼓浪屿医院对全岛4965户居民进行了走访建档。丁其明就是在那时签约，获得了“三师共管”的服务。现在，丁其明在鼓浪屿就能接受厦门大学附属第一医院专科医生的指导和诊断，鼓浪屿的全科医生随时指导用药，健康管理师每月上门4次做健康教育。一旦有了其他病症，还能通过与上级医院的联动，实现优先的顺畅转诊。“大医院里有熟人”的感觉让丁其明心里有了底。

“三师共管”不仅方便患者，还管出了健康。截止到2016年6月，全市38家社区卫生服务中心“三师共管”常规管理高血压病人19.9万人，规范管理率61.3%，控制达标率51.7%；管理糖尿病病人8.2万，规范管理率60.5%，控制达标率44.0%。较三师共管前规范管理率和控制达标率均提升了20%以上。规范管理率和控制达标率远高于全国平均水平。

患者病情控制情况良好，对基层诊疗信任感明显增强。目前，厦门市的慢性病基层首诊制度基本建立。2015年基层诊疗服务量提升43.67%，2016年1-6月同比提升了54.60%。根据对2.5万例患者就诊跟踪统计分析，糖尿患者在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压患者从72.6%提高到95.7%，并带动了心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、代谢综合征、慢性胃肠病、骨质疏松、骨关节病、痛风及肿瘤康复等多种慢性病、常见病、多发病在基层现实诊疗和健康管理。

基层医生有了尊严

基层医疗机构能力提升，得到老百姓信任；基层医务人员不再吃“死工资”，干得好就能收入翻番，更加体面

“内科新入院1人，05床，拟诊：支气管哮喘急性发作。入院后遵医嘱予二级护理，平喘等处理……健管师：张美芬，全科医生：刘春。”8月28日晚，鼓浪屿医院的微信群里，杨彩虹像往常一样，发出一条最新的患者入院信息。全科医生刘春和健康管理师张美芬立刻回复，表示“明早去看看她”。第二天，患者就在病房见到了两人。

患者一住院，就有好几个“熟人”医务人员来关心，这在厦门并不是个例。据杨彩虹介绍，岛上很多居民因为十分信任健康管理师，甚至把家里的钥匙都给了他们。

走在鼓浪屿的街头，不时有人跟张美芬打招呼。他们都是张美芬作为健康管理师服务的签约居民。

是什么让健康管理师们如此受欢迎？“因为老百姓们知道，健管师是最希望他们健康的人。”杨彩虹告诉记者，为了精准管理，医院按照签约慢病患者病情由重到轻，分为红标、黄标、绿标三级。“红标情况最重，需要服务得更多，但得分最少。绿标好管理，但得分最多。这种倒置的机制激励医务人员们积极工作，认真管理，把红标变成黄标、绿标，绩效收入更高，老百姓也更获益。”

据杨叔禹介绍，“健康管理师”是厦门市为了强化基层专业力量，创新设立的专岗，职数单列。来源为护士、中医师和基层计生管理员等，经过专项培训，成为能够指导居民的健康管理师。目前，厦门全市基层已有284名国家健康管理师。

厦门创新设置的健康管理师发挥了巨大作用。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授评价道：“正是由于健康管理师在做基层精细化服务，满足了慢性病的需求，患者被自愿黏在了社区，吸引到社区，愿意在社区看病。很多老百姓告诉我，最后自己发现，社区医院里才有他真正需求的服务。”

为了调动基层积极性，厦门健全了签约服务收付费机制。签约服务费按120元/人/年标准确定，其中签约居民个人承担20元/人/年，由个人现金或医保健康账户支付；医保基金承担70元/人/年，由基层医疗卫生机构门诊500元社会统筹医疗基金支付；基本公共卫生服务经费承担30元/人/年，从拨付基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支。签约服务费主要用于激励签约服务团队。此外，还建立了基层考核激励机制，通过奖励性增量绩效充分调动基层医务人员积极性。

“以前就是固定的工资，现在如果签约多、服务好，加上双月评比的奖金，每个月能拿到1万多元。”张美芬告诉记者。她平时是鼓浪屿医院的护士，健康管理师是“兼职”，用班外时间给180多名签约居民服务。尽管工作量增加了，但她还是干劲十足。多劳多得，让她赢得了尊重，患者赢得了健康。

同健康管理师一样，基层医疗机构的全科医生工作也有了变化。2015年全市社区卫生服务中心业务人员人均增加收入2.76万元（2014年全市人均1.77万元）平均增幅55.93%。最高思明区滨海社区6.97万元，增幅143%。

为了让基层接得住，厦门还采取了一系列措施。杨叔禹介绍，2012年以来，厦门市财政先后投入2亿多元，实施基层医疗卫生机构提升改造和设备配置工程，按每所200平方米标准完成全市280所村卫生室标准化建设。2013年厦门市又将符合条件的143家村卫生所纳入医保服务范围，极大方便农村居民在家门口就近就地使用社保卡就医购药。2015年，制定出台《厦门市基层医疗卫生机构标准化建设指导意见》，为基层医疗卫生机构发展留出空间。

大医院回归高精尖

专科医生不再忙于开药，回归到急危疑难重症的诊治上；大医院做好科研、教学，回归到自身功能定位

“原来我们科每天看500个患者，现在看300个，但科室的收入还是上来了。因为那些单纯来开药的少了，来检查、住院的多了，医生能看到自己想看的疑难重症患者，真正需要来看专家的患者也更容易地得到治疗，看病这件事的质量提高了。”厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科主任李学军告诉记者，2015年4月1日起，厦门大学附属第一医院院逐步取消内分泌糖尿病普通门诊。由于分级诊疗，不少“老糖友”都回到了基层，不用来大医院奔波，医生和患者双方都不再那么累。

该院院长姜杰告诉记者，实行分级诊疗后，对医院而言，住院人数增加，住院患者病种增多，医务人员可以抽出更多的时间，腾出手脚来救治危重症及罕见病、疑难杂症的患者。统计显示，实行分级诊疗后，该院心内科、糖尿病科和总院普通门诊量均下降，心内科门诊量降幅达80%以上，糖尿病科降幅达40%以上。该院所属6家社区卫生服务中心门诊量均有所增高，其中莲前街道社区卫生服务中心门诊量由2014年19万人次增至2015年26万人次。

与医患双方都“减负”同时出现的，还有医患双方的满意度提升。厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科副主任医师刘长勤是“三师共管”中的专科医师，他的对口单位是厦门市的莲前社区。他告诉记者：“有人管和没人管的患者差很多，有了基层全科医生和健康管理师的长期指导，我的患者控制更好，我也更有成就感。”

为了鼓励专科医师下社区，厦门大学附属第一医院采取了多项举措。“三师”团队管理1例入网患者按600元/例给予补贴；指导老师每指导带教1名医师（继承人）每月给予1000元补贴；开展专题培训讲座的，副主任医师（或有技术专长高年资主治医师）每半天补贴200元，主任医师每半天补贴300元。到基层坐诊，专家按一次性700元/半天。此外，医院内分泌糖尿病科、心血管内科绩效单独核算。

统计数据显示，2014年4月至2015年3月，该院心内科奖金增长54%，人均增长48%，内分泌糖尿病科奖金增长40%，人均增长40%。

当患者情况严重需要住院时，上下联动又体现了出来。“我们会优先给签约居民预约挂号、提供病床，而患者住院恢复之后，可以转回到社区去康复，这样我们的病床周转率也提高了。”李学军说，这使得大医院的医疗资源利用效率更好，能服务更多有需要的患者。

分级诊疗支点撬动效应显现，促使公立大医院回归自身的功能定位。2015年公立医院药占比为32.12%，明显低于全国平均水平。2015年三级医院在体现水平和效率的年手术及操作人次、外科手术人次、重症病人收治比例等指标明显优化，平均住院日缩短到8.75天，床位使用率控制在95%-100%。自2012年以来，节省床日相当于每年新建一家1100床位的医院，相当于每年新增或补充8%的全市床位资源。

“到厦门去看分级诊疗，老百姓开心、政府开心、医生开心，这是少见的。我把厦门的分级诊疗叫做‘快乐的分级诊疗’。”王虎峰教授这样评价。