天津市第三中心医院营养科:以患者为中心,践行精准营养诊疗

2020年12月16日17:09 来源:人民网-人民健康网

天津市第三中心医院营养科始建于1958年,在医院领导的支持下,科主任齐玉梅教授的带领下, 我科始终把以患者为中心、保障患者诊疗安全作为首要责任,把技术创新与规范应用作为不竭动力,在实践中不断提升对临床营养内涵的认识,逐步厘清临床营养知识体系和核心技术,开全国之先河,突破原有营养科以“保障患者膳食”为主的工作模式,规范建立适合整体医疗需求的现代化营养科工作体系,将临床营养诊疗融合到各学科疾病的临床救治中,现已发展成为国内领先的“临床营养诊疗型”科室。

我科于2009年、2017年经审核批复为天津市临床重点学科。2012年起为天津市临床营养中心,承担我市营养诊疗救治工作。自1996年起为天津市临床营养质量控制中心挂靠单位,1998年起为天津市营养学会挂靠单位,2018年受国家卫健委委托承担国家临床营养专业医疗质量控制中心工作。2015年起齐玉梅教授担任中国医师协会营养医师专业委员会主任委员。我科曾荣获“全国五一劳动奖章”“全国青年文明号”“巾帼文明岗”“模范职工小家”,成为截至目前国内本专业内唯一获此殊荣的营养科,还曾获得“天津市模范集体”“优秀基层党组织”等多个荣誉称号。

一、创新探索学科内涵,厘清知识体系及核心技术

几十余年的临床实践中,我们发现处于营养不良的住院患者无处不在,临床营养的内涵和责任并不仅仅是“为患者提供膳食”,而是需要对患者的营养状态进行评估、诊断,再通过肠外营养、肠内营养、膳食营养治疗疾病本身和疾病救治过程中的营养代谢紊乱。我们还发现临床各学科疾病治疗中,对营养诊疗均需求量巨大,营养诊疗与临床治疗相联合对促进患者康复、减少住院时间、节省医疗费用具有重要且不可替代的意义。基于临床实践与诊疗需求,我们率先总结提出了临床营养知识体系,其内容包括营养评估、营养诊断、营养治疗及其各组成部分的核心技术。

在营养评估方面,我院创新建立系统化营养评估体系,为营养诊疗方案的制订和疗效评估提供循证依据。目前已成熟开展几十项营养检测和评估技术,广泛应用于临床各科室营养不良患者中,总检测与评估人次数可达十万/年,包括膳食摄入、人体测量、人体组成成分、能量代谢、营养生化、营养体格检查、人体功能扫描、营养与疾病状态检测与评估等,其中营养生化检测与评估已开展氮平衡、快速反应蛋白(前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白)、多种脂溶性和水溶性维生素、多种微量元素、食入物/吸入物变应原、肠黏膜屏障功能、单一氨基酸及氨基酸谱、单一脂肪酸及脂肪酸谱等多个项目。

在营养诊断方面,我科在上世纪90年代即关注营养诊断技术的研究和开发。虽目前国际上也尚无营养诊断标准的共识,但我们结合传统营养不良分类、临床疾病诊断等,梳理与营养不良相关的ICD编码,由营养医师基于患者营养评估结果,从四个维度建立营养不良诊断思路:病因学、能量和营养素、营养代谢变化及症状体征、营养不良程度,并将其纳入临床诊疗体系中。

在营养治疗方面,随着肠外营养、肠内营养、膳食营养工作开展的愈发深入,我们更加认识、理解了三种治疗方法的整体协同作用,并探索与研究将三种治疗方法序贯联合应用,使营养医师对患者疾病状况与营养状态的诊疗建立了统一动态调整的思维意识,以满足患者对当前能量和营养素供给量及比例的需要,适应机体代谢需求。在肠外营养治疗中,我科是全国首家独立完成此项工作的营养科,采用个体化诊治和“全合一”营养液输注方式,治疗人次近万人次/年;在肠内营养治疗中,采用天然食物(含粮食、肉类、蔬菜、蛋类、油脂等)中的营养素及活性成分作为基础,辅以不同种类的特殊医学用途配方食品及特殊作用营养素,个体化配制匀浆膳,发挥食疗作用,治疗人次近三万人次/年;在膳食营养治疗中,针对当前国内医疗工作中膳食医嘱落实短板问题,率先提出“医疗膳食”的概念,执行膳食医嘱,实施“营养治疗型包餐”,分科别、分病种提供患者膳食,并开展称重膳食“精确到克”,年治疗人次数超三十万。

上述临床营养知识体系与营养诊疗技术在重症、围术、肿瘤、神经、心脏、呼吸、内分泌、妇产等多科室营养不良患者中广泛应用,治疗效果良好,使得我院在药占比例、平均住院日、抗生素和胰岛素等药品使用等关键指标中居于全市领先位置。目前不仅承担天津市医疗机构临床营养诊疗会诊和指导工作,还辐射周边省市,并曾应邀参加福建、河北、山西、吉林等多个外省市会诊及本市二、三级医院危重症病人营养会诊、营养治疗及营养液配制工作。并多次受邀参加重大突发医疗事件的救治工作,在SARS救治、山西王家岭矿难事故、天津滨保高速特大交通事故、天津滨海新区“812”特大爆炸事故、新冠肺炎抗“疫”定点医院营养救治,发挥了重要作用。

二、高质量建立工作体系,规范流程标准及人员队伍

在专业工作的探索中,我们逐步认识到临床营养已成为独立的临床学科,营养科专业工作从“保障膳食服务”发展为“技术支持服务”,现已进入“临床诊疗服务”的新时代。为规范化落实临床营养知识体系中的各项工作,对营养诊疗流程全面实施质量管理,我们逐渐完成了营养科专业工作功能区的建设:早在1985年即开展营养门诊工作,面向糖尿病、高血压、冠心病、营养不良等患者以食物食疗治疗调整营养代谢;针对营养评估工作分别于1989年、2007年建立了营养生化检验室、营养代谢检测室;针对营养治疗工作分别于1988年、1992年、2004年建立了肠内营养配制室、肠外营养配制室、医疗膳食配制室,从而为标准化实施各项营养诊疗核心技术、保障营养诊疗质量与安全提供了硬件基础。

除建全营养科功能区和配备相关硬件设备外,我科还对营养诊疗工作和核心技术操作等内容进行了标准化、流程化、制度化,以保证营养诊疗医嘱的规范落实、促进营养诊疗与临床治疗有机结合。首先,我们于全院范围内建立了“院、科两级临床营养诊疗医嘱执行流程”(如下图)和各类疾病的营养诊疗路径,提高营养诊疗覆盖面。第二,建立了营养诊疗核心制度(包括三级查房制度、会诊制度、病历书写制度、医嘱执行制度、配制管理制度等)以及关于各岗职业规范、工作安全、设备管理、培训考核等几十项制度、规范及流程。第三,配备先进的营养诊疗全流程管理信息系统,进行流程追溯和质量监管。

此外,我科建立了完整的专业人员队伍(营养专业医护技),保证各岗人员在结构、学历、资质、职称等各方面与各项诊疗工作需要相匹配。我们也定期开展各岗位人员考核培训,培训内容包括诊疗规范、核心技术、医疗安全、职业礼仪等,每日开展病例报告、每月召开病历点评,不断提高专业人员的营养诊疗能力。

三、全面保障质量安全,提升营养诊疗能力与水平

经过多年的耕耘与实践,我科在临床实践中不断发展壮大,开创形成的临床营养知识体系、诊疗技术、工作体系、人员队伍从结构质量、环节质量、终末质量各方面全面保障营养诊疗的质量与安全。这些工作吸引了国内外各专家学者和同道们的关注,每年接收数百名专业同道参观访问、进修学习,曾接待美国、法国、中国台湾荣民总医院、台大附院、澳门营养学会以及北京协和医院、第三军医大学、第四军医大学等多位院士、专家学者来访,得到充分肯定。

为促进全国营养诊疗水平同质化,在各级卫生行政部门的大力支持下,我院为国家卫健委发布的临床营养科建设标准、天津市卫健委出台的临床营养专业质量标准等文件的制订提供了参考依据。2019年,在各方的积极推动下,天津市卫健委发布文件将营养科作为临床类别内科学科设置,将临床营养纳入卫生系列职称评审内科专业范围,从而规范了营养科诊疗科目设置和营养医师执业范围,极大促进了临床营养学科的规范化发展进程。

同时,我们也开展专业理论培训和技术推广工作,在提升营养专业人员诊疗能力的工作中竭尽己能,使得天津市的营养诊疗水平始终处于全国领跑位置。自2009年开设天津医科大学硕博研究生选修课程授课,目前已培养临床营养硕士研究生20余名;2015年开始担任天津医学高等专科学校等核心课程授课和实训工作;担任中国医师协会临床营养(医护技)培训项目师资培训和学员面授课程、天津市急救医学学习班、重症医学、ECMO、护理学会培训班等营养治疗内容的授课。2013年承担卫计委委托的全市2万名临床医师《临床营养治疗概论》培训考核继教必修项目的实施。承担完成了多个省市级、国家级继续医学教育课题。2019年主持完成全国营养科规范化建设调研和科主任高级研修班共21站,涉及全国22省市。

“梅花香自苦寒来”,几十年砥砺前行,我科在探索中前进,在创新中发展,不断拓宽营养学科的临床应用范围,不断提升临床营养诊疗能力,从过去的基本膳食服务发展成为集医疗、教学、科研为一体、功能结构制度完善的现代化医疗机构营养科典范,已跻身于全国领先行列。我们坚信高质量发展的内涵,应始终以患者需求和医疗需要为中心,以努力提升临床营养诊疗专业技术为首任,以坚决保障营养诊疗质量与安全为根本,推动临床营养知识体系、工作体系全面发展,使核心诊疗能力从量的积累迈向质的飞跃,从点的突破迈向系统能力提升。展望未来,我们将继续攀登临床营养高峰,不断实践、总结经验、奋力前行,继续为我国临床营养事业的发展贡献不竭动力!(天津市第三中心医院营养科供稿 案例号:273102515)

(责编:李轶群、孙博洋)


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