深圳大学总医院心内科副主任医师 李 智

经皮冠状动脉植入支架被认为是冠心病，尤其是急性冠状动脉综合征的一线治疗方法，然而支架植入后需要长期服用抗血小板药物也带来了新的问题：介入手术后，缺血和出血哪个风险更大？

冠脉支架一般为金属材质，表面附有抗增殖药物，植入血管后会引起血小板附着，进而形成血栓，堵塞支架，因此支架术后需要服用抗血小板药物，以防止支架内血栓形成。随着时间推移，等支架表面逐渐被血管内皮覆盖，血栓形成的风险就将大大降低。对大部分人来说，支架术后血管内皮覆盖会在1年内完成，所以支架术后一般需要双联抗血小板治疗至少1年。但也有极少部分人，即使1年以后，支架仍内皮化不全，腔内影像学提示仍有部分金属丝裸露在血管内，这时就需要延长双抗的时间，甚至是终身服药。

不过，服用双联抗血小板药物会增加出血风险，医生必须权衡缺血和出血风险的大小。通常认为，冠脉支架术后根据风险的不同可分为：急性期（0~3天）、亚急性期（4~30天）和晚期（31~365天）。意大利学者最新研究发现，对于接受支架植入的老年急性冠脉综合征患者来说，1年随访期内的所有临床阶段，缺血性风险均高于出血性风险，每日缺血率比每日出血率大约高出2.6倍。其中，急性期和亚急性期的差异更为显著，此后将呈指数级下降。

因此可以说，放支架后，早期缺血风险更高，抗血小板药物治疗应该更为积极；到晚期，出血风险相对增加，抗血小板治疗应稍稍温和，比如换用出血风险更低的抗血小板药物或降低剂量，或改用单抗。

冠心病是高危疾病，支架术后的患者千万不可自行停药或换药，如有胸闷、胸痛等缺血事件或胃出血、脑出血等出血事件，需要及时就医，心内科医生会根据病情调整药物，患者自己也需要加强随访，不要放了支架就放松了对冠心病的警惕。