1月15日，由中国健康促进与教育协会主办、施维雅中国支持、阿基米德（北京）医疗科技有限公司承办的“家庭医生签约患者慢病管理促进工程”启动会在北京召开，标志着我国家庭医生签约服务正迈向一个数字化、个性化的健康管理时代。

据统计，高血压、糖尿病、冠心病是社区医院三大常见慢病，占接诊总量近1／3，然而我国高血压控制率仅为13.8％、糖尿病控制率仅为3.08％。我国目前正在大力推进家庭医生签约服务，就是要以社区医院家庭医生的形式，优先为慢病患者、老年人等重点人群提供健康管理服务。如何切实提高社区慢病患者治疗达标率，让社区患者获得更好的生活方式和药物管理，已成为当前社会的热点问题。

据介绍，“家庭医生签约患者慢病管理促进工程”旨在解决社区医生工作忙、“家医签完难管”等难题，为患者提供全面的健康管理服务，提高达标率。项目率先采用移动互联网技术和健康管理呼叫中心，赋能家庭医生和健康管理师，为病情控制不佳的社区高血压、糖尿病、冠心病患者，提供一对一的电话随访和个性化的健康管理服务。社区患者在家即可通过电话提交自己的血糖、血压、心绞痛发作次数等数据，医生和健康管理师在线可提供用药、生活方式指导。不仅能够提升社区医生服务价值、管理患者的效率，同时还能够提升患者的治疗依从性。据介绍，项目同期还将举办“家E有约－家庭医生慢病管理评比赛”，鼓励家庭医生提交典型病例，分享病例管理心得。帮助社区医生提高慢病诊疗能力、掌握最新管理方法及用药知识，并让更多社区慢病患者达标获益。

国家卫生健康委员会基层卫生司相关负责人在会上表示，家庭医生签约慢病患者管理工程项目旨在探索出一种新的模式，以慢病为重点，依托现在的信息技术，公众号、小程序、呼叫中心。为家庭医生签约服务赋予更多的力量。希望在工程实施过程中，不断探索和总结经验，为老百姓提供更完善的健康服务。

中国健康促进与教育协会副秘书长王玲玲强调，随着互联网等慢病管理创新工具的发展与应用，通过创新形式的健康促进教育策略，有助于整合慢病管理项目，通过规模化、系统化地引入临床专家、药企、互联网企业，提升慢病管理教育的效率。将最新的工具和平台引入到社区基层医生的临床实践中，最终提高社区医生的慢病管理水平，完善基层医疗慢病管理流程，让患者切实获益。

中国健康促进与教育协会项目与培训主任刘力介绍，本项目通过采用移动互联网技术＋健康呼叫中心的方式，对患有高血压、冠心病、糖尿病且控制不佳的患者进行心血管疾病＋糖尿病的综合管理，使其整体达标。通过管理模式创新，让更多社区签约患者享受到优质的慢病管理。通过搭建病例分享、学术交流平台，助力社区医生临床技能成长，推动社区慢病防治工作，持续促进家庭医生签约服务普及和发展。通过分享典型案例，推广病例荟萃。让更多家庭医生能够掌握应用个体化“用药＋生活方式指导”，助力健康中国－家庭医生服务先锋成长。

施维雅中国运营负责人Bradley LLOYD 先生介绍了施维雅公司的发展战略，公司在中国的产品组合专注于慢性疾病的治疗－－包括心血管疾病、高血压和糖尿病等。随着深入了解《健康中国2030》战略的主要目标，公司正在迅速增加对社区的投资。不断投入大量的人力物力，支持社区医生对慢病的管理，并与国家和地方组织合作，提高对疾病的检查、诊断和治疗水平。

中国医师协会全科医师分会会长、北京市西城区月坛社区卫生服务中心主任杜雪平指出，家庭医生签约与慢病管理服务应该有机结合，以社区家庭为单位的健康管理，应依靠基层医疗卫生机构。家医签约对于慢病患者意义重大，能带来更好的健康教育及健康促进。能帮助患者改善生活方式，提高治疗依从性。能随时监测病情变化并调整治疗，预防和延缓并发症发生。更能够提高生活质量、改善生存预后，增加患者对家庭医生满意度与信任度。

中国医师协会全科医师分会副会长、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩介绍了中国医疗现况的基本矛盾是医疗资源的供给和需求之间严重失衡。我国高血压发病率高，知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率均较低。我们基于循证医学指南，建立社区慢病患者精细化管理平台。依靠慢病管理指南对患者进行个性化随访、评估和建议，实现签约患者健康问题预警监测提醒。通过信息共享来实现全科－专科优势互补、协同服务。实现从疾病治疗到健康管理，提升居民“获得感”。（王晓华）