受访专家： 中国医学科学院阜外医院心内科教授 俞梦越

心肌梗死和脑梗死是让人谈之色变的疾病，但几十年来，心梗和脑梗的发病率逐年升高，死亡率却大幅下降，溶栓治疗在其中发挥了不可磨灭的作用。不过，中国医学科学院阜外医院心内科教授俞梦越提醒，溶栓是一把危险的双刃剑，使用起来需要慎之又慎。

心梗和脑梗的共同机制是血栓堵塞了血管，影响远端心肌细胞和脑细胞的供血。溶栓治疗的原理是将堵塞血管的血栓溶解开来，恢复远端供血，挽救缺血的心肌细胞和脑细胞，显著降低患者的死亡率和致残率。但溶栓治疗过程中存在两大“陷阱”：其一，溶栓可能导致重要脏器出血。血管发生破损时，正是由于形成了血栓才能迅速止血。因此，当脑梗和心梗患者同时伴有出血性疾病时，溶栓治疗就会阻碍出血部位的止血过程。如果出血部位在脑部或其他重要脏器，溶栓可能会造成危及生命的严重后果。其二，心肌和脑组织若缺血时间过长，恢复供血后会造成更加严重的损伤，医学上称为“缺血-再灌注损伤”。此时细胞内会发生一系列应激反应，瞬间产生大量的氧自由基，对细胞造成严重的二次伤害。正是这两大“陷阱”，让溶栓治疗成为“钢丝上的舞蹈”。

俞梦越教授表示，严格把握溶栓治疗的适应证，才能最大程度地发挥疗效。第一是需要根据临床表现和检查结果，明确患者发病的原因是血栓形成。心梗和脑梗病因多样，需要通过心电图、血液检查、头颅CT等判断病因，只有明确是因血栓形成时，才能考虑溶栓。若是出血、夹层等其他原因导致的心梗、脑梗，溶栓反而会加重病情。

第二，要最大程度地避免出血风险。近期有手术史、出血史、消化道溃疡等的患者都尽量不要溶栓，否则出血带来的二次打击足以致命；大面积脑缺血会造成脑血管坏死，也可能引起出血并发症，溶栓前应审慎地权衡利弊；本身患有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的患者，溶栓治疗会打破脆弱的出血-止血平衡，也应避免溶栓。

第三，为了防止缺血-再灌注损伤，应高度关注发病时间。一般来说，心梗发生后24小时内溶栓，能为大多数患者带来获益，超过24小时后，再灌注损伤便可能抵消恢复供血带来的获益；脑细胞更为脆弱，发病3小时内溶栓获益可能较大，6小时后大部分患者会发生更严重的损伤。

第四，溶栓前应考虑是否有其他更有效的治疗手段。例如急性心梗，通过放支架迅速开通梗死血管是更加有效的治疗方法，若有条件应优先考虑；对于大面积的脑梗，动脉拉栓术也能带来更多获益，应积极考虑。

任何一种治疗方式都有其正面效果和副作用，患者和家属应充分认识到溶栓治疗的优势和风险，这样才能在急症发生时做到心中有数，更加清醒地配合医生做出最优选择。（特约记者 武德崴）