溶栓是把双刃剑 挽救梗死患者,也存出血风险

2018年06月11日08:49 来源:人民网-生命时报

受访专家: 中国医学科学院阜外医院心内科教授 俞梦越

心肌梗死和脑梗死是让人谈之色变的疾病,但几十年来,心梗和脑梗的发病率逐年升高,死亡率却大幅下降,溶栓治疗在其中发挥了不可磨灭的作用。不过,中国医学科学院阜外医院心内科教授俞梦越提醒,溶栓是一把危险的双刃剑,使用起来需要慎之又慎。

心梗和脑梗的共同机制是血栓堵塞了血管,影响远端心肌细胞和脑细胞的供血。溶栓治疗的原理是将堵塞血管的血栓溶解开来,恢复远端供血,挽救缺血的心肌细胞和脑细胞,显著降低患者的死亡率和致残率。但溶栓治疗过程中存在两大“陷阱”:其一,溶栓可能导致重要脏器出血。血管发生破损时,正是由于形成了血栓才能迅速止血。因此,当脑梗和心梗患者同时伴有出血性疾病时,溶栓治疗就会阻碍出血部位的止血过程。如果出血部位在脑部或其他重要脏器,溶栓可能会造成危及生命的严重后果。其二,心肌和脑组织若缺血时间过长,恢复供血后会造成更加严重的损伤,医学上称为“缺血-再灌注损伤”。此时细胞内会发生一系列应激反应,瞬间产生大量的氧自由基,对细胞造成严重的二次伤害。正是这两大“陷阱”,让溶栓治疗成为“钢丝上的舞蹈”。

俞梦越教授表示,严格把握溶栓治疗的适应证,才能最大程度地发挥疗效。第一是需要根据临床表现和检查结果,明确患者发病的原因是血栓形成。心梗和脑梗病因多样,需要通过心电图、血液检查、头颅CT等判断病因,只有明确是因血栓形成时,才能考虑溶栓。若是出血、夹层等其他原因导致的心梗、脑梗,溶栓反而会加重病情。

第二,要最大程度地避免出血风险。近期有手术史、出血史、消化道溃疡等的患者都尽量不要溶栓,否则出血带来的二次打击足以致命;大面积脑缺血会造成脑血管坏死,也可能引起出血并发症,溶栓前应审慎地权衡利弊;本身患有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的患者,溶栓治疗会打破脆弱的出血-止血平衡,也应避免溶栓。

第三,为了防止缺血-再灌注损伤,应高度关注发病时间。一般来说,心梗发生后24小时内溶栓,能为大多数患者带来获益,超过24小时后,再灌注损伤便可能抵消恢复供血带来的获益;脑细胞更为脆弱,发病3小时内溶栓获益可能较大,6小时后大部分患者会发生更严重的损伤。

第四,溶栓前应考虑是否有其他更有效的治疗手段。例如急性心梗,通过放支架迅速开通梗死血管是更加有效的治疗方法,若有条件应优先考虑;对于大面积的脑梗,动脉拉栓术也能带来更多获益,应积极考虑。

任何一种治疗方式都有其正面效果和副作用,患者和家属应充分认识到溶栓治疗的优势和风险,这样才能在急症发生时做到心中有数,更加清醒地配合医生做出最优选择。(特约记者 武德崴)

(责编:李轶群、杨迪)


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