2017年4月6-9日，第19届中国南方国际心血管病学术会议在广州白云国际会议中心举行。会议邀请国内外专家学者对心脑血管领域热点问题进行深入讨论，力求搭建一个“坚持学术、强调应用、开放协作”的交流平台。会议期间，来自中山大学附属第一医院陶军教授做了题为“同型半胱氨酸水平升高对高血压患者降压疗效影响的临床研究”的精彩报告。

在2010年对世界上152个国家的全球疾病负担调查中发现：高血压是导致死亡和残疾的最重要的原因

2010年，对世界上152个国家和地区的全球疾病负担调查中发现：高血压是导致死亡和残疾的最重要的原因，其次是吸烟。

高血压患者知晓率、治疗率和控制率低已经成为全球性问题。

《柳叶刀》2015年11月15日，发表了一项大型研究：1975年，全球高血压患者人数为5.94亿；而到2015年，这一数值已经超过了11亿人。

高血压控制率低已成为高血压领域的重要问题。全球超过11亿高血压患者中，5.8亿对自身状况表示担忧，0.8亿正在接受治疗，仅仅＜1.9%的高血压患者坚持服用高血压药物。

血压控制达标可显著降低卒中及其他心血管事件风险

——基于我国人群的研究

在我国，高血压是心脑血管疾病首位危险因素。2015《中国心血管报告》中报道，我国高血压患者知晓率、治疗率虽然总体呈上升趋势，但是仍处于较低水平，尤其是控制率，这同国际趋势。

中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）后续研究显示，一级高血压患者（样本量3187例），将收缩压严格控制在140mmHg以下，可显著降低卒中风险60%。相关的研究刊登在2017年出版的J Am Heart Assoc杂志。

如何更好地实现高血压患者的临床管理

高血压患者的临床管理，应早期筛查、确诊是否为高血压患者，确定影响血压管理的其他危险因素；及时并规律地给予降压药物治疗；最大可能控制血压达标。

“中国特色”的心脑血管现象

——伴同型半胱氨酸升高的高血压

《2010最新中国高血压指南》明确指出，中国高血压患者具有以下特点：高钠低钾膳食，较低肾素水平，高血同型半胱氨酸（Hcy）。

我国脑卒中高发，临床数据显示：我国高血压人群，脑卒中/心肌梗死发病比值约5~8:1。相较于美国，在排除传统高血压、高胆固醇血症、糖尿病等病因基础上，提出，伴有血同型半胱氨酸（Hcy）升高的高血压患者，脑卒中的发病率明显升高。中国约75%的高血压患者合并血同型半胱氨酸升高。

H型高血压——中国脑卒中高发的深层原因

2008年12月，胡大一教授正式在《中华内科杂志》上明确定义：伴血同型半胱氨酸（Hcy）升高（Hcy≥10 μmol/L）的原发性高血压即为H型高血压。2016年2月，我国专家组发布了《H型高血压专家共识》，并将治疗H型高血压作为我国脑卒中预防的新思路。中国人群由于受MTHFR C677T基因点突变因素和环境叶酸因素的影响，易患H型高血压，高血压和高同型半胱氨酸(Hcy)二者协同增加心脑血管疾病风险28倍。

血同型半胱氨酸水平与高血压发生发展具有明确的机制基础

Hcy升高与血压升高的病理、病理生理机制，主要包括氧化应激，内皮功能紊乱，血管肥厚和作用于肾素-血管紧张素系统等。

Hcy和RAAS的病理生理基础为： Hcy和半胱氨酸竞争CSE酶，导致H2S的含量降低，继而：1、活化血管内皮ACE；2、促进细胞内肾素合成；3、促进肾素从细胞内的分泌，导致循环肾素水平增加。

Hcy水平与血压水平呈显著正向剂量-反应关系

北京大学王宪教授在2012年发布的成果表明: Hcy升高和高血压在导致血管损伤具有协同作用，这一成果发表在2012年Circ Res杂志，其机制为血管紧张素II导致动脉内皮细胞炎性细胞浸润、血管损伤、腹主动脉瘤的发生等，这一作用被Hcy升高显著加强，并存在明确的量效关系，以上构成H型高血压动物模型。加用叶酸则会明显缓解Hcy的这种病理作用。

高血压与血Hcy水平升高不仅在导致脑卒中发生具有协同作用，事实上，Hcy本身就是血压升高的独立危险因素。多项不同类型的回顾性研究表明，血同型半胱氨酸水平升高可能通过多种途径促进高血压的发生和发展，且血同型半胱氨酸水平与血压水平呈连续线性正相关。

研究表明：高叶酸摄入降低新发高血压风险

2012年，Am J Clin Nutr杂志发表文章，一项Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study研究显示：4400例受试者随访20年，高叶酸摄入，可使新发高血压风险显著降低52%。

2005年，JAMA杂志Nurses’Health Study也有进行类似试验。

来自于中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）的循证依据：Hcy水平影响高血压患者短期、中期和长期降压疗效

从这张图可以看到，随着Hcy水平的升高，收缩压（SBP）经3周、15周和4.5年的平均下降值（入组时血压-治疗后血压）逐渐减少，也就是说，基线Hcy水平越高，血压越难降。Hcy水平影响高血压患者短期、中期和长期降压疗效。研究报告见于霍勇教授2016年Arterioscler Thromb Vasc Biol杂志。

从折线图也可以明显看到，不论是短期降压疗效还是长期降压疗效来看，基线Hcy较高的人群SBP下降的越少。而整个治疗期间，各组服用降压药的依从性都是可比的。说明Hcy独立影响着降压疗效。CSPPT治疗过程中 Hcy的下降与SBP的下降呈正相关。研究报告见于霍勇教授2016年Arterioscler Thromb Vasc Biol杂志。

小结

? Hcy升高会加重高血压对血管内皮功能的损伤，进而导致心脑血管疾病发生；

? 在高血压人群，Hcy水平在一定范围内与血压水平呈线性正相关；

? Hcy在高血压的发生发展中具有重要作用；

? Hcy升高，可以显著削弱短期、中期及长期降压药的降压疗效；

? Hcy高，血压高，降压疗效差；

? 依叶片的降压疗效与Hcy水平下降幅度呈正相关；

? 依叶可以拮抗高Hcy对降压疗效的不良效应。

专家简介

中山大学附属第一医院教授、主任医师、博士生导师，心血管医学部副主任；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员，中国医师协会血管风险评估工作委员会主任委员，中国医师协会中西医结合高血压血管病学专家委员会主任委员，中国高血压联盟常务理事，中华医学会老年医学分会委员，广东省健康管理学会老年医学与抗衰老专业委员会主任委员。发表SCI 50余篇，获得教育部高等学校优秀成果自然科学奖二等奖。担任10种国际SCI医学杂志特约审稿人和8种国家医学核心期刊编委；《今日高血压》执行主编。