中国是糖尿病患病人数第一大国。由于糖尿病及其并发症为患者及社会带来严重的健康和经济损失，糖尿病的管理已经成为一个迫切的急需解决的公共卫生问题。营养治疗作为糖尿病综合管理中的基础，其重要性和效果堪比、甚至超过了药物治疗。中国自古既重视饮食在疾病管理中的作用，对于糖尿病患者，更应结合不同年龄、病情，以及与药物的合理搭配，给出适宜的营养支持方案。

一、老年糖尿病患者   

1、老年糖尿病患者的特征，如基础疾病多、用药复杂等；

糖尿病属于增龄性疾病，在老年人中发病率已经超过20%，是中青年人发病率的2~4倍。此外，老年糖尿病患者常伴发多种慢病，如冠心病、高血压病、血脂异常、高尿酸血症等，多种疾病伴发，使得老年患者为了疾病控制达标，服药种类往往超过5种以上，增加了药物之间相互作用导致不良反应的风险。基于此，针对某些与饮食关系密切的异常指标，如血糖、血脂、尿酸等，如能通过营养干预的手段达到部分、甚至全部的目标管理，则会很大程度上减轻临床药物治疗相关负担。

2、饮食管理对糖尿病基础治疗的作用；

营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。针对糖尿病的治疗，目前公认以饮食、运动、教育、监测和药物的综合管理最为合理和全面，其中饮食管理是所有治疗的基础。

针对老年糖尿病患者的饮食治疗，应以纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，避免营养不良、低体重，改善生活质量为主要目的。因此，老年糖尿病不宜过度进行营养控制，能量供给应在每天30kcal/kg·d（理想体重），同时不建议摄入过多低升糖指数碳水化合物（不超过每日摄入量的1/3），以免影响胃肠道对营养物质以及部分药物的吸收。老年人消化吸收功能自然下降，对蛋白质特别是优质蛋白的摄入量相对不足。而蛋白质摄入不足是老年人发生肌肉减少的主要饮食因素，直接导致机体代谢率降低和胰岛素敏感性下降，影响血糖水平。推荐老年糖尿病患者蛋白质的摄入量应为1.0-1.3g／kg·d，无法通过普通膳食完成摄入的，可考虑用蛋白粉补充。

3、老年糖尿病患者的营养干预；是否建议过度减重干预？

以往针对糖尿病患者的研究发现，老年患者的血糖控制较非老年糖尿病患者好，同时平均体质指数(BMI，Body Mass Index)水平较低，以肌肉质量和力量下降为主。而近年来，老年人BMI与死亡率的关系令人关注。一项大型荟萃分析显示，BMI在24-31kg/m²的范围内死亡风险较低，相比BMI>33kg/ m²者，BMI<23kg/ m²者死亡风险更高。另一项针对日本老年糖尿病患者的研究也显示，当BMI<l8.5kg/m2时死亡风险显著增加，在75岁以上老年患者中更加明显。随着年龄的增加，人体肌肉量逐渐减少，同时伴有脂肪量的增加。因此，为了维持机体瘦体重的量，不建议老年患者为了减重而过度控制饮食。老年人保持稍微偏高的体重，不仅可以增加代谢水平，还可以减少因力量不足导致的跌倒和骨折的发生，降低肿瘤的发病风险。综合来说，以保持轻度超重状态为宜。

二、中青年糖尿病患者

1、中青年糖尿病患者的特征；

近年我国的流行病学研究结果显示，糖尿病患病年龄呈年轻化趋势。从30岁至60岁，2型糖尿病发病率约在10-20%，已经高出整体人群的患病水平。中青年患者通常病程相对短，全身营养状态较好，临床症状不明显，并发症程度轻。因此，对于疾病的控制也往往不容易引起患者的足够重视。中青年是目前糖尿病患病的主体，身体多为超重状态，饮食控制不佳，以总能量和脂肪摄入超标为主，同时摄入较多的动物蛋白。此外，该人群多处于工作阶段，精神压力大，生活不规律，吸烟、饮酒等现象也较为普遍，对生活方式干预重视程度不高，依从性不好。

2、基本营养治疗原则；

此类患者建议遵从糖尿病营养治疗指南，总能量以及三大营养素摄入的量和占比根据患者目前体重、体力活动水平及疾病状态综合判定，有条件者可由专业营养师进行营养状态综合评估后，获得专业糖尿病食谱。碳水化合物尽量占45-60%，每日摄入部分低升糖指数主食，保证摄入足够的优质蛋白，同时应低脂饮食。因此，建议此类患者每日蛋白摄入中应有部分来源于大豆蛋白。对于体重超标者，还应适当控制饮食，以保证维持体重在理想范围内。该过程应注意避免单纯以能量限制为主，以免造成体重下降的同时出现肌肉量减少的结果。建议以平衡膳食为主，总能量满足机体基础代谢率需求，在此基础上适当增加，并低于每日总能量实际消耗，达到逐渐减轻体重的目的。

3、如果营养支持得好，到老年是否出现并发症的概率小？

对于中青年患者来说，发病后疾病的积极控制，以及合理的营养管理或支持对未来病情的转归，以及患者的生活质量都有较大的影响。首先，合理的营养支持可以单独或协助药物治疗，使血糖等代谢指标更容易达到理想控制，而糖、脂等指标的控制是防治糖尿病并发症发生的关键因素。其次，该年龄阶段合理的营养支持，应该达到减少体内脂肪，特别是内脏脂肪，增加肌肉量和改善肌肉功能，维持理想体重的效果，该结果不仅有利于老年时血糖的控制进而减少并发症的发生和程度，对于延缓少肌症的发生，增加机体免疫力，改善生活质量及延长寿命也都有显著的益处。

三、儿童糖尿病患者

1、儿童糖尿病多为1型吗，有哪些特点、症状；

儿童糖尿病患者是一个特殊的群体。以往儿童糖尿病以1型为多见，但是，随着儿童肥胖发生率的逐年增加，儿童中2型糖尿病患者也逐渐增多。

典型的1型糖尿病主要为免疫破坏导致的胰岛功能破坏。由于体内胰岛素水平在较短时间内完全缺失，导致糖代谢严重紊乱，患者起病比较急骤，以突然出现的口渴、多饮、多尿、多食和乏力消瘦为典型表现，可以无诱因反复出现酮症酸中毒，脂肪分解代谢增加，未得到良好血糖控制的患者常处于营养不良状态，体重往往有急剧下降。1型糖尿病患者完全依赖胰岛素治疗，血糖易受多种环境因素影响，血糖波动大，容易出现低血糖，继而出现反跳性高血糖。由于血糖波动严重导致体内氧化应激水平增高，以及血糖控制不佳，后期以糖尿病视网膜病变和肾脏病变为主要并发症，严重者可出现失明、尿毒症。所以，针对1型糖尿病患儿的治疗，首先是避免出现低血糖，减少血糖大幅度波动，可以将血糖适度控制在稳定的偏高水平。

儿童发生2型糖尿病，往往由遗传以及生活方式不佳导致的肥胖共同所致。在早期肥胖阶段可以仅有高胰岛素血症，临床可以看到颈部和腋下等处有色素沉着，称为黑棘皮样改变。如果不进行积极的体重管理，可以在未成年阶段即发生临床糖尿病。初期可以没有典型的三多一少症状，仅在血糖高于10mmol/l以上时才可能有相应的临床表现。由于患者仍处于生长发育阶段，机体器官有较好的代偿能力，不容易出现酮症酸中毒。对儿童2型糖尿病的管理，重点在于合理的营养调整，帮助患儿维持适宜的体重，同时配合药物将血糖控制在正常范围之内。

2、管理糖尿病患儿的基本原则；

对于糖尿病患儿，无论是1型还是2型糖尿病，由于他们处于生长发育期，营养的供给不能单纯以血糖管理为唯一目的，还需要兼顾其生理需求。在此基础上，再制定与病情控制相关的营养管理方案。

1型糖尿病患儿在治疗中应首先避免出现低血糖，这是避免血糖波动的关键，因此，应以提供患者基础胰岛素为主，保证患者空腹血糖相对稳定。在此基础上，根据患者进餐安排进行餐前常规胰岛素或速效胰岛素类似物的注射。每餐进食量，特别是碳水化合物的量应相对固定，并与胰岛素的使用剂量相匹配，以避免餐后血糖波动过大。当患儿进行体育活动，或有其他能量消耗增多的情况时，可根据血糖监测水平适当进行加餐，避免低血糖的发生。

2型糖尿病患儿通常有体重超标，因此，通过饮食控制达到维持理想体重非常重要。应该对患儿进行全面的营养状态、能量摄入、代谢水平和运动能力综合评估后，为其制定包括饮食及运动在内的生活方式管理方案。由于伴有高胰岛素血症，患儿常难以控制食欲，导致摄入量过大。对于10岁以上的患儿，可以配合二甲双胍治疗，以控制食欲。青少年阶段控制力差，家长应积极参与患儿的营养管理，为其量化的营养方案进行具体实施，同时教会患儿识别健康食物，判断各类食物的量，逐渐养成健康的饮食习惯。

3、补充营养素应兼顾哪些因素，如儿童的生长需求等。

针对糖尿病患儿，营养素的补充仍然强调均衡，尽量从日常饮食中摄取充足的各类营养素。宏量营养素可以根据需求，结合病情，定制营养方案。对于富含膳食纤维的食物，1型糖尿病患儿不建议过多摄入，以免因影响营养物质吸收出现低血糖反应；而2型糖尿病患儿则可以适当增加，有助于增加饱腹感，减少食物摄入量，降低餐后血糖等。微量营养素的摄入往往容易被忽视。长期使用二甲双胍的患儿有可能会出现维生素B12缺乏的问题，可以适量单独补充。当然，理想的方法是定期对各种维生素和微量元素进行检测，根据实际水平进行饮食或生活方式的调节，必要时进行有针对性的补充。（北京怡德医院 孙明晓）

来源：中国营养学会