总有病人来信问我：高病毒复制的乙肝女性怀孕时，服用抗病毒药加强母婴阻断应该从何时开始？新年来临之际，北京地坛医院妇产科发表的一篇论文，为乙肝母婴阻断抗病毒治疗的时间又添新证据。

母婴阻断失败多因宫内感染

近年来的研究证实，乙肝病毒感染的母婴传播与母亲体内的乙肝病毒复制水平有关。HBV DNA（乙肝病毒基因）>106 IU/ml的母亲，生育的后代尽管实施了乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白的母婴阻断，但仍有大约10%的新生儿母婴阻断失败，主要原因就是宫内感染。

妊娠期服用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗后，可以明显降低乙肝母亲体内的HBV DNA水平，减少宫内感染的发生率。然而，妊娠期抗病毒治疗的最佳时间，一直没有太多的临床数据证明。

以往，医生们考虑绝大多数乙肝病毒的宫内感染发生在孕晚期（孕28周至40周)，妊娠28周以后的胎儿发育也基本成熟，药物对胎儿的影响可能较小，一般建议高病毒复制(HBV DNA >106 IU/ml)的乙肝母亲在孕晚期开始服用抗病毒药物。

抗病毒治疗可从孕13周开始

近些年来，我国有些医生看到艾滋病母婴阻断抗病毒治疗的时间是妊娠14周，因此也建议乙肝母婴阻断抗病毒治疗从孕中期，即孕13周起就开始治疗。那么，提前治疗时间是否对母婴阻断的效果更好？对母亲和胎儿又是否安全呢？

2015年，我国南京第二医院妇产科曾做过一项有关替比夫定加强乙肝母婴阻断的研究。她们把高病毒复制的乙肝母亲分为3组：第一组母亲在妊娠第三期（孕晚期）开始治疗，第二组母亲在妊娠第二期（孕中期）开始治疗，第三组母亲为孕期未服药的对照组。结果发现，妊娠第二期治疗和妊娠第三期治疗的母亲所生后代均阻断成功，两组无明显差异。而未服药的母亲所生后代有8.7%母婴阻断失败。

最近，北京地坛医院妇产科发表了一项有关拉米夫定加强乙肝母婴阻断的研究结果，也把高病毒复制的乙肝母亲分为同样3组。结果表明，妊娠第二期和妊娠第三期服用拉米夫定的两组母亲所生后代均阻断成功，两组无明显差异。其中，妊娠第二期开始治疗的母亲多数属于孕期肝功能异常者，提前治疗除了为加强乙肝母婴阻断以外，更重要的是治疗母亲的肝病，防止孕期肝病加重。尽管没有观察到妊娠第二期提前抗病毒治疗“对母亲和胎儿有害或不安全”的证据，但这项研究结果也证明了妊娠第二期和第三期开始抗病毒治疗，对于后代的母婴阻断效果是相同的。

孕妇肝功正常无需提前治疗

北京地坛医院妇产科医生认为，孕期母亲肝功能正常，仅为提高乙肝的母婴阻断率，则不需要把抗病毒治疗的开始时间提前到妊娠第二期（孕中期）。由于妊娠第二期用药的安全性数据较少，而且拉米夫定和替比夫定容易诱导病毒耐药，缩短妊娠期用药的时间不仅可以达到同样的母婴阻断效果，还可以减少胎儿在子宫内药物暴露的风险，减少母亲体内病毒发生耐药的风险。

实际上，原本各国对乙肝母婴阻断抗病毒治疗开始的时间就有差别。2010年，美国一位医生提出从妊娠32周开始治疗；2012年欧洲的乙型肝炎管理指南建议，从妊娠第三期（孕晚期）开始治疗；我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》建议妊娠24周至28周开始治疗。（北京地坛医院 蔡晧东）