慢病时代的冬天即将来临 你做好御寒准备了吗？

　　目前我国65岁以上慢性病发病率区间在52%~98%，55~64岁的发病率区间达到了38%~58%。同时，失能失智人群也将出现高峰值。据全国老龄办的资料，失能老年人将持续增长到2020年的4200万，2030年的6168万，2050年的9750万；老年期痴呆发病率逐年增高，目前已有500万人，正在以每年30万的速度增加。根据临床大夫的共识，65岁以上轻度认知障碍的发病率约为10%~20%。此外，还有不在统计表格之中的生命失重、失落、失意、失速等身心困惑。

　　这是世纪之问：慢性病的冬天即将来临，是否做好了御寒准备？

　　中国老龄事业发展基金会资料显示，目前中国60岁以上老年人约1.69亿，预计2050年将达到31%，约4亿之多。其中80岁以上高龄老年人持续增加到2020年的2900万，2030年的4300万，2050年的1.08亿。而老龄化也将慢性病推上新的台阶。

　　上帝改变了约会的地方，我们却在老地方等他！

　　查尔斯·汉迪在议论互联网改变社会交往方式时不无戏谑地说：“上帝改变了约会的地方，我们却在老地方等他！”这句玩笑话传神地刻画了医学界在慢病时代初期的不适应。医生还死守着急病诊疗语境中形成的“战争模型”、“替代模型”的惯性思维。要完成从传染病征服的辉煌时代移步至老龄与慢病时代，不是一件轻而易举的事情。

　　长寿如硬币有两面，一面是颐养天年的幸福想象，一面是度日如年的艰难苦撑。阿默兹海默症有失智、失忆之苦，而肿瘤患者则头顶“达摩克利斯之剑”在讨生活，肿瘤不仅以死相逼，还以生命质量低下相辱。既然死亡不可避免，我们必须有安顿之道、安宁之术来应对。

　　当今，人们越发关注生存品位，以及死亡的品质与尊严。越来越多的人认识到善终是一项权利和一项福利。在文明社会里，应该让绝大多数人都能通过安宁和缓的医疗通道有尊严、少痛苦、愉悦地步入往生之途。善终也是一个社会伦理共识，一场自我教育运动。应当倡导新的生死观，学习、交流生命善终的原则和技巧，让全社会每一个成员都通过相互关爱而获得善终。

　　为何善终不易得？因为恐惧死亡，尤其恐惧痛苦的死亡，不相信死亡是前方是天堂。在医学生活化的当下，我们离不开医学的专业帮助，但死亡不仅与疾病（造成重要器官功能衰竭）有关，也与衰老（器官组织功能衰退、老化，最后归于停歇）有关，生离死别不只是一个医学与病魔抗争、完成躯体救助的过程，而是心灵的拯救与灵魂的救赎之旅。我们需要知道，技术主义主导的现代医学尽管法力无穷，却无法抵达灵魂安抚的高度，也缺少临终时节心理与心灵关爱、照顾与顺应的系统辅导。人们需要的善终与送别，应该是无痛苦，少折磨，不煎熬，死亡过程宁静、温馨，有尊严，有和解。那是最后一次体验亲情和智慧的仪式。应该特别强调：生命诀别过程是身、心、灵三位一体的，身、心、灵同步或者心、灵先于肉身迈向生命的终点，而不是躯体衰亡之时留下无限的心理遗憾，灵魂的无家可归。

　　慢病时代的生命终极真相

　　生命的本质，是每一个生命个体都无一例外地必然由健康（强壮）走向衰退（躯体失能-失智）-衰竭（器官功能抵达极限）-衰亡。由此也带来慢病的社会服务需求：健康需求、养老需求、医疗需求、宁养需求、康复需求。不久的将来，慢病护理和生活料理的需求缺口，将大大超过医疗需求。

　　在慢病时代，我们需要了解医学医疗遭遇到的空前顿挫。

　　1.慢病越治越多，致病因子不局限于外在的细菌病毒，更多的是内在的生活失速、免疫失控、功能失调、心理失序、价值失落、灵魂失重、生命失焦-失意。

　　2.慢病病程越来越漫长，诊疗的替代模型（技术化生存）遭遇高代价、低生命品质、躯体功能维持、精神凋零的困境。

　　3.疾病越来越难缠，医疗绩效下降：从快治快愈到慢治慢愈，再到不治不愈，从快死（猝死）到慢死（全凭生命支持技术在苦撑），再到不死不活（一种无意识、无尊严、无品质生存境遇）。

　　实际上，医生角色正在发生变迁：从救治者到陪伴者-抚慰者-见证者，中止“永不言弃”（1%的希望，100%的努力）的虚幻承诺，结束技术化生存的“赖活”境遇，走向好死（善终）的彼岸。我们应当认识到，慢病境遇中，社会、心理、灵性权重越来越重，医疗干预要发生转向，从药物、手术刀转向语言-绘本（生死叙事）-音乐（回望青春，遥望天堂）实现心理的安慰（觉悟）、灵魂的抚慰（解放）。医学目的开始了悄悄变化，从追求安全-安康转为安宁-安详-安顿，去抚慰即将远行的亲人，将死亡的降临转变为爱的降临，在一份怡然自得中完成道别-道情-道歉-道爱的仪式，

　　慢病时代的卫生经济与医改的黑洞也将越来越大，我们需要进行一场谨慎的考量：

　　（1）长寿的生命（平均期望寿命80岁）必然导致个体的纯消费年代（45年）大于其自身的创价年代（35年）。

　　（2）延缓衰老的诸多新技术带来几何级数增长的国家卫生投入与个体健康花费，社会的财富池将无法匹配，无力承受。

　　（3）陷入“健康无止境，医疗无节制，医改无边界”的无限膨胀扩张泥沼之中，把握不好，极有可能导致三个破产——国家财政破产、企业-机构财务破产、家庭-个人财务破产，社会失去活力。

　　通过观念进化实现生命终极关怀

　　“生命无常”，“死亡有期”。个体生命与其说是一个存在，不如说是偶在。不认识人类的终极真相，就不会有生命的终极关怀。慢病时代的战略棋局第一步是观念的解放，其次才是行胜于言。

　　首先必须切实改造我们社会的生死观：树立死亡不可抗拒的意识，长生不老、长生不死只是虚幻的乌托邦。

　　必须从死亡教育与死亡辅导着手，发展善终的艺术：帮助银发族接纳顺应死亡，克服死亡恐惧，追求生命的善终，重点拓展生命终末期的灵性照顾与合理的医疗个体决策。

　　其次要花气力去更新我们的疾苦观：生命的本相是疾病与苦难，既要抗争，又要调和。

　　银发一族最大的苦楚是老之将至的衰老之苦，失能之困，要通过人类对生老病死规律的认知，彻悟生命存在的价值与意义，帮助银发族接纳，顺应衰老，克服衰老恐惧，追求乐老悠居的境界。同时发展居家介护：针对衰老不同阶段（初中末期）介绍实用性环境改造方案、介护的原理与实际操作，身心平衡艺术、社会支持应对系统，尤其是介绍功能减退、部分失能状态下的介护与优化生存问题，尤其要关注老年的失智状态与精神健康问题。切实加强居家疗养：针对老年常见病（心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤，以及老年失智）状态开发，培训居家生活艺术与护理（照顾）技巧，如何预防“管涌效应”、“多米诺骨牌效应”的发生，切实提升生存质量，提高带病延年的尊严与质量。

　　其三，还要修正我们的健康观：追求适度的正态健康、略微虚弱的亚健康。

　　老人不仅需要生活便利，还需要情绪舒展，精神畅快，乐老悠居，告别抑郁、孤独、恐惧。无疑，老人社交圈子在逐渐缩小，应帮助他们适度重返社会生活，通过社会支持体系尽可能让他们保持与社会人群的沟通与联系，同时组织各种老年社区活动，让他们在精神上相互激励、相互取暖，探寻新的生命意义，缔结各种精神共同体。

　　其四，重建我们的医疗观：放弃鱼死网破的战争模型，走向带病生存的共生模型，放弃技术主义的执拗，重视人文关怀与生命品质与尊严。

　　阿默兹海默病的诊疗必须遵循三原则：无论情况如何糟糕，我们依然爱着他；照顾比治疗重要，陪伴比药物重要；养病环境、关怀程度决定病情走向。要树立照料优先的理念，银发族多病，小病不断，大病偶见，需要各种专业治疗，但他们更需要专业照顾！切不能把有限的养老资源全都投入医疗和医院，而应该转变策略，改造居家环境，学习、掌握老年居家介护的知识与技能，追求尽可能好的照料与自我照料。要协调全社会解决老年防跌术的问题。老年跌倒不同于青壮年跌倒，是许多疾病恶化的转折点，预防老年跌倒及跌倒后积极的自救与报警、他救，对于维持老年生存品质十分重要。

　　其五，调整我们的福利观：树立有限福利意识，即使经济发展了，财富效应放大了，也永远无法满足无限欲望。

　　以有限福利观，去规划健康中国远景与医改战略，防止被民粹主义绑架。对于银发一族而言，首先要解决服老不服老的困惑。老年是一种生命状态，也是一种生存艺术，银发族必须学会接纳躯体衰老引发的渐进性失能、不便、失智，以及社会角色的边缘化，接纳短期或长期的疾病丛生，坦然接纳有一天死亡会如期降临。克服抗拒、恐惧心理，放弃返老还童、长生不老、长生不死的幻想。其次，要解决顺应不顺应的问题。人类在延缓衰老方面想入非非，尽管再生医学、基因修复技术取得长足进步，也无法阻挡生老病死的脚步。我们必须逐步顺应银发生命状态的生活节奏、生命强度，顺应失能、失智与疾病共生，学会带病延年，带瘤生存。进行生命预嘱及善终知识的介绍与普及，尽早完成死亡的脱敏。

　　文/王一方教授

　　（北京大学医学人文研究院）