取消门诊输液能整治“吊瓶森林”吗？

绘图：马嘉雯

8月22日，深圳宝安区人民医院（集团）第二人民医院（原石岩人民医院）的输液区，输液椅上，几乎不见人。即日起，该院正式停止门诊成人患者静脉输液，成为深圳市第四家叫停成人患者门诊输液的医院。

日前，南方日报记者从广东省第二人民医院院长田军章处独家获悉，该院正在酝酿取消门诊输液，“预计2到3月后正式实施”。

去年，被称为“史上最严限抗令”的新版《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》颁布，各医疗机构纷纷响应，一系列降低抗菌药物使用量的治理行动接连实施。其中，最受热议的便是取消门诊输液。

取消门诊输液真的能整治“吊瓶森林”吗？

“限抗令” 深圳四医院取消门诊输液

去年，称为“史上最严限抗令”升级版的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》颁布。对比此前的限抗文件，该原则就有关抗菌药物合理使用管理内容作了大幅度增补，其中主要强调了医疗机构需建立抗菌药物临床应用管理体系，确定了抗菌药物分级管理作为管理核心策略的地位，包括分级标准、处方集和处方权限等。

“限抗令”像一阵风，“吊瓶森林”随之而动。

“在临床，最明显的变化是根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。”广州一家大医院的抗菌药物临床应用专家小组成员吴毅（化名）解释说，“非限制类的抗菌药物，包括常用的青霉素、一代二代头孢菌素，还有诺氟沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类药物，有执照的医师都可以开；限制类的抗菌药物，如三代头孢菌素、莫西沙星等，主治以上医师才有处方权；特殊使用类的则需要递交特殊抗菌药物使用申请表，经抗菌药物使用与管理专家小组同意后，由副高以上级别的医师开立医嘱。”

然而，“限抗令”带来的最引发热议的变化，莫过于一些医院开始取消门诊输液。

江苏省是全国第一个全面叫停门诊输液的省份。该省卫计委去年就规定，从2016年7月1日开始，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止对门诊患者静脉输注抗菌药物，到2016年年底，全面停止门诊患者静脉输液。

如今，这阵风刮到了广东深圳。

8月22日，深圳宝安区人民医院（集团）第二人民医院（原石岩人民医院）的输液区，此前经常坐得满满的输液椅，如今患者寥寥。

当日，该院正式停止门诊成人患者静脉输液。据深圳媒体报道，为执行到位，宝医集团二院此前还专门针对患者，开展了广泛的宣传工作，以求获得理解或支持。

4月至今，深圳已先后有四家医院停止门诊成人静脉注射输液，包括深圳宝安人民医院、深圳福田医院和深圳市龙岗区中医院。

南方日报记者了解到，目前，广州市内尚无医院正式叫停门诊输液。然而，广东省第二人民医院院长田军章透露，医院正在酝酿此事，预计2到3个月后正式实施。

“这些年我们一直在严格管理抗菌药物的使用，也取得了不错的成效。”田军章说，医院专门对静脉输液使用率、静脉输液人均使用袋数等指标进行统计和管理；明确医生的权限范围，严禁随便开抗菌药物；为监测用药合理性，还专门建立了处方点评和奖惩制度。

“一番动作下来，效果很显著。”田军章给了一组数据：省二医日均门诊输液量从400多袋减少到200多袋，“医生不合理使用抗菌药物的处方也减少了。因为以前都是罚多奖少，现在是奖远多于罚。但还有空间”。

田军章坦言，病房的抗菌药物使用比例已达到国家卫计委的要求，但门诊还差几个百分点，这也让他下定决心，进一步规范门诊抗菌药物使用，取消门诊输液。“这是减少抗菌药物滥用的直接有效途径，但也不是禁止使用抗菌药物，只是限制抗菌药物的静脉输液途径。”

副作用 全面叫停有点“简单粗暴”？

听说有医院取消了门诊输液，吴毅（化名）感到有些惊讶。“有些病人确实是需要输液，但是又没有达到需要住院的程度的。若取消，病人便只有两个选择，一个就是去急诊输液，另一个是住院。这会给本来就已超负荷运作的急诊部门带来更大压力。如果病人无奈之下办理住院，更会造成医疗资源的浪费。”

吴毅认为，一刀切全面叫停门诊输液，有点过于“简单粗暴”，并不是最好的办法。南方日报记者也在网上看到不少业界人士持有不同意见。其中一人还举例，有一些风湿科的病人，每周都要到门诊进行一次静脉注射甲氨蝶呤或环磷酰胺，如果停止了门诊输液，这些病人的治疗就会很麻烦。

在走访医院时，南方日报记者遇到华南理工大学建筑学专业大五的学生陈敏（化名）。她患神经性耳炎，坚持“能吃药就尽量不打针”。但由于炎症反复发作，不得不输液。

“吊瓶里主要是一些治疗炎症的药物，具体名称，我也不太清楚。”被问及对取消门诊输液的看法，她说：“这得看情况的，像我这类病人离了输液就会很麻烦。但也有一些人，可以通过吃药慢慢治疗。”

在随机采访中，与陈敏意见相似的就医者不在少数。他们认为该吃药还是该输液，应该取决于病人的具体情况，全面取消门诊输液，似乎“矫枉过正”了。

然而，在暨南大学附属第一医院就诊的广州市民陈先生对此表示支持。“抗菌药物滥用的问题，还是存在的。有的时候矫枉必须过正，才能从根本上解决问题。”

还有很多人担心，大医院取消门诊输液，社区医院能否“接得住”。“这就是输液依赖症的一种直观体现。社区医院的条件会不断改善，更重要的是要普及医学常识，摆脱输液依赖。”田军章说。

省卫计委医政处处长张伟认为，大医院回归其功能，逐步取消门诊输液，定位于重症疑难病人，而非常见病、多发病，方向是对的。“但对药物使用，每个医生的诊疗思维不同，不同的医生不一定开一模一样的药，只要符合诊疗及抗菌药物使用原则即可。”

堵和疏 “一刀切”不现实

“一声令下，所有二级甲等以上医院都不能进行门诊输液，这不现实。”日前，省卫计委主任段宇飞对媒体直言，不能搞“一刀切”。

取消门诊输液的积极推动者田军章，也在寻求“万全之策”。“我们做过前期调研，确实存在这样的病人，病情稍重需要输液，但不太愿意住院，想通过门诊解决。我们也正在商讨解决途径。”

田军章的初步想法是，对不需要输液又要求输液的病人，充分引导、告知他们什么是更合理的给药途径；如果病情实在需要输液，医院将准备急诊留观床；另外，他们也可以选择住院。

对此，深圳宝安人民医院的做法是，为确实需要输液的门诊患者专门开设了“门诊转急诊输液专用通道”；深圳市龙岗区中医院相关负责人也在接受媒体采访时表示，若患者存在需要输液指征，医院还是会对其采用输液治疗。

“门诊输液没有原罪，原罪是抗菌药物滥用，取消门诊输液只是‘限抗’的手段之一。真正实现‘限抗’，需要全社会共同努力。”田军章说。

一位一线医生认为，要真正解决抗菌药物滥用的问题，既需要转变医患双方的用药观念，也需要有更严格、科学的指引。“抗菌药物分为注射剂型和口服剂型，停止了门诊输液，也还有其他途径获得抗菌药物药物。因此，掐断能够随意获取抗菌药物药物的渠道才更加迫切，这需要监管机构、医院医生、药店等各方面的全面协调。”

2016年8月5日，国家卫生计生委、国家发展改革委等14个部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，从国家层面实施综合治理策略和措施，对抗菌药物的研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节加强监管。到2020年，实现在新药研发、凭处方售药、监测和评价、临床应用、兽药使用和培训教育共6个方面的具体指标。值得注意的是，具体目标包括实现零售药店凭处方销售抗菌药物的比例基本达到全覆盖。

南方日报记者了解到，今年12月起，广东将启动综合医改试点省建设。段宇飞透露，其中，也会充分考虑如何解决抗菌药物滥用的问题。

如今，所有抗菌药物均被列为处方药。段宇飞认为，对医院和医生的把控和管理成为医改主要切入点。“目前仍在制订方案，明年年初正式着手，首要便是规范三甲医院，让抗菌药物滥用问题得到有效解决。

他还表示，以往可能存在医生开方提成间接导致抗菌药物滥用问题，现在医改提出要三医（医疗、医保、医药）联动，要从价格入手，压缩医院、医生从中获利的空间，促进科学开方。（记者 曹斯 实习生 谢欣茵 杨慧 通讯员 朱璐诗）