公立医院医药价格改革全面实施：病人没多掏 医生没少挣

　　截至目前，全国31省份均在公立医院开展了医药价格改革，在取消药品加成的同时，有升有降调整医疗服务价格，推动破除“以药补医”机制。

　　2012年以来，国家发展改革委指导各地价格主管部门配合公立医院综合改革，积极推进医药价格改革，患者看病费用负担总体上未增加，医务人员收入有所提高，医院收入结构优化，新的补偿机制正在形成。

　　县级公立医院医药价格改革全覆盖，八省城市公立医院全面实施

　　截至目前，除天津、上海两地取消部分药品加成外，其余29个省份县级公立医院全部取消了药品加成，有升有降调整了医疗服务价格。城市公立医院中，江苏、浙江、安徽、福建、山东、青海、上海、天津等8个省（市、区）城市医药价格改革已全面推开，其他省份也在部分城市、医院中开展试点。

　　青海省在2012年调整县级公立医院医疗服务价格基础上，又将于今年9月在全省公立医院（含部队、行业医院）调整9000余项医疗服务价格。青海省省委副秘书长、省医改办主任侯鹏宁说，青海已全面启动公立医院改革，取消了药品加成，价格调整是改革公立医院补偿机制的重要组成部分。此次青海医疗服务价格调整是与医保政策、医疗控费和分级诊疗制度等政策相互衔接来制定的。

　　正如青海一样，全国各地均按照价格与医药、医疗、医保等政策衔接联动的要求，协同推进公立医院医药价格改革，取消药品加成，调整医疗服务价格，同步推进医疗控费和医保支付方式改革，促进公立医院改革不断深化。

　　医药价格改革是公立医院补偿机制改革的“两翼”。公立医院收入渠道主要为三个，即药品加成收入、医疗服务收费、财政补助。取消药品加成后，医疗服务价格调整起到了重要作用，实现收入结构的合理调整，让医院不再过度依赖卖药获得收入。取消药品加成政策后，对医院减少的合理收入，绝大部分省份主要通过调整医疗服务价格进行了补偿，补偿比例为60%—90%。

　　具体来看，哪些服务的价格升了，哪些服务价格降了？在县级公立医院医药价格改革中，各地累计调整医疗服务价格72次，重点提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验类服务项目价格。在城市公立医院医药价格改革中，各地降低了CT、核磁共振和超声等医用设备检查治疗价格，提高了诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。比如青岛市手术类项目价格提高128.6%，中医类提高196.8%。

　　专家认为，改革有望终结“一台手术十几个人参与手术费只有1000元”“扎针费用买不起一根葱”的不合理现象，医院收入结构将趋于合理，有助于建立新的补偿机制，逐步削弱医疗机构对药品收入的依赖。

　　改革后患者总体费用未增加，医生收入有所增加，医院收入结构变合理

　　2015年县级公立医院次均门诊费用172.5元，同比上涨3.2%；人均住院费用5080.8元，同比上涨3.5%。

　　在县级公立医院医药价格改革中，累计提价达到175亿元左右。这些成本会不会摊到患者身上呢？

　　国家发展改革委价格司医药价格处负责人朱德政说：“此次医疗服务价格改革覆盖面非常广，目前各地改革进展比较顺利，患者总体负担平稳。这主要得益于坚持医疗服务价格改革不单兵突进，而是注重综合改革，与医保联动，与医疗协同，进行结构上的调整，并分步到位。”

　　首先，政策联动。与医保联动，补偿改革成本。绝大多数地方将调整后的医疗服务价格纳入了医保报销范围，个别地方对门急诊诊察费的调增部分全额报销。比如杭州市对增加的诊察费全部报销。同时，各地医保改革支付方式，控制不合理医疗费用增长。

　　与医疗联动，推行医院精细化管理，加强监管医疗费用指标。各地县级公立医院普遍将总费用增长率、门急诊次均费用、住院床日费用、药占比、耗材占比、检查检验收入占比等指标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核目标。

　　其次，关注特殊群体利益，守住底线。比如尿毒症等慢病患者，调价同时必须联动医保进行补偿，否则就不调价，确保不增加患者看病负担。比如，江苏省明确放射治疗、腹膜透析、血液透析等1625个项目价格不调整，以控制改革风险。

　　最后，精细测算，分步推进。上海在2009—2011年间，已分批次对全部4500项医疗服务价格进行了梳理和调整，此后每年都调整1—2批次。从2015年开始，先行取消5%的药品加成，提高了部分医疗服务价格，在总结评估的基础上，再启动后续调价方案，同时全部取消药品加成，以最大限度减少对各方面的影响。

　　统计数据显示，患者负担总体没有增加，有些地方还有所下降。青海省个人自付费用下降幅度最大，由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%；药价下降，安徽省马鞍山市反映，改革后医院不少药品的价格比社会零售药店还便宜；医务人员收入有所提高，尤其是县级公立医院，黑龙江、吉林、青海三省医务人员收入增长了30%、20.4%、19.1%；各省公立医院药占比有所下降，体现技术劳务价值的诊察、护理和手术收入的占比明显上升。

　　江苏一家医院院长说：“过去我们医院收入靠卖药，改革后我们一心一意搞技术、搞服务，医院效益好得很，也留得住医生了，而且来了就不想走。”

　　过度检查、过度医疗、过度用药现象仍突出，需要协同推进改革

　　据调查，在改革当中也发现了一些问题，如医疗服务提价后，一些地方医保仍执行原先政策；医院和医生的诊疗行为没得到规范，不合理诊疗、检查和用药依然较多，医院检查检验收入和耗材收入比较高；一些公立医院对提供特需医疗服务非常热衷，特需服务范围和收入不断扩大，挤占了基本医疗服务空间；降低大型医用设备检查费力度还不够等等。

　　中华医学会副会长兼秘书长饶克勤给记者分析，多年来，财政对医院的投入占医院收入的8%左右，对绝大多数医院来说，财政投入仅够满足离退休人员的工资开销，加之高新技术的仪器设备价格已完全市场化，公立医院便通过多卖药、卖贵药，多做检查、多用耗材等办法获得收入，形成了具有中国特色的公立医院补偿渠道——即“以药补医”机制。受“以药补医”机制、医保支付能力、医生诊疗行为不规范等综合因素影响，改革前部分医疗服务价格偏低。

　　“以药补医”这块“绊脚石”必须搬走。但是，扭曲的补偿机制已运行多年，政策起始可追溯到新中国成立初期，破除“以药补医”并不容易。从以往经验来看，“按下葫芦浮起瓢”的现象并不少见。

　　朱德政说：“地方改革实践证明，仅靠推进医药价格改革的单一措施，难以从根本上解决当前存在的问题，也不利于建立公立医院科学合理的补偿机制。”

　　朱德政还表示，在推进公立医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，形成政策合力。

　　《 人民日报 》（ 2016年08月17日 16 版）