医疗质量是医院的生命，是医院管理的永恒主题和核心工作。2015年7月，建平县医院院运用PDCA、信息化、绩效管理等工具，创造性地建立了以缺陷和问题为导向的培训式三级质量控制体系（以下简称三级质控），变被动应对问题为主动发现问题和解决问题的管理模式，将管理关口前移，突出环节质控，运行5年来效果良好。

进行缺陷和问题导向的医疗质量管理体系设计

三级质控系统主要针对医疗质量而设计。该医院医务部下设质控中心，负责三级质控的具体工作。三级质控包括日质控、周质控、月质控的时间维度，以及包括科室层级质控、医务部层级质控、院级质控在内的管理层级维度。

“日质控”是科室层级质控，是最基础、最全面的质控；“周质控”是医务部层级质控，是对“日质控”的检验，同时通过科室之间的互查与互学，逐步提高医生综合素质，质控结果反馈给科室进行整改，长远看，也是医疗质量持续改进、医疗安全水平不断提高的根本措施；“月质控”是医院层级质控，是对日、周质控效果的检验和绩效过程，也是在管理层面上对不断提高医疗质量与医疗安全水平的保证。通过三级质控及其绩效考核，形成了闭环的医疗质量管理体系。

据了解，该医院在日质控上，由各科质控专管员负责进行，在所在科室内完成，对科室运行病历、终末病历进行全面质控，对发现的缺陷在不改变病历客观真实的情况下予以修正（信息化后台自动记录修改内容）。

“周质控”的质控员由各科室质控专管员组成，分成四个质控小组，每月有两个质控小组工作，一组为医疗质量控制组，每周固定时间到病案室质控中心工作；一组为医疗安全检查组，到各科室实地检查工作。2019年8月开始调整质控时间及形式，由原来的固定时间改为随机时间，保证了病历书写完成的时效性。工作内容包括成立医疗质量检查组，按质控细则，进行医疗质量的详细的、全面的质控，或根据某一特定项目进行阶段性专项检查；成立医疗安全检查组，负责各种医疗责任文书的签署、各种记录、危急值处理、交班本书写及临床路径分析整改记录是否完成及时。

“月质控”由业务院长牵头的医疗质量检查小组完成，形成检查结果，并进行绩效处罚。

针对周质控、月质控发现比较集中存在的问题和缺陷，质控中心制定相应质控细则，在一段时间内，三级质控除了正常的质控内容及活动外，重点针对存在的集中问题进行专项质控。5年来，先后开展针对三级查房制度执行、会诊制度执行、健康扶贫保基本制度落实、围手术期医疗质量提高等内容进行专项指控。特别是2020年初开展的外科系统围手术期医疗质量专项活动收效显著，根据围手术期医疗活动制定质控细则，1—3月为各科室自查自纠整改阶段，4—12月份为质控中心质控检查，执行双倍绩效，通过此专项活动明显提升了围手术期医疗质量，真正由“形式”向“内涵”的转变。

对于质控员的管理与绩效考核，周质控、月质控及专项检查结果、整改反馈、质控员绩效考核均经OA协同办公系统进行。

据该医院工作人员介绍，该医院三级质控体系运行5年来，医生对质量控制的理解、认识、态度明显改善，质控理念深入人心，同时，质控员轮值制使一线骨干医生经历了质控培训、质控检查、科间学习等过程，他们的职业素质得到明显提升。医生的质控观念明显加强。密集的日、周质控，在时间面上形成广泛覆盖，保证了病历完成时效性，月质控和质控员的绩效管理，让临床医生时刻保持质量控制警觉。质控理念深入每一名医生心中，在质控约束下工作成为习惯。质控避免了一些医疗缺陷的发生。质控前移到环节质量控制，使缺陷早期被发现、整改，形成了缺陷导向的医疗质量管理。质控工作提升了全体医生的综合职业素质。实行三级质控以来，已有68名医生轮流担任质控员，占全部一线医生34.51%，他们都经历了质控培训、质控检查、反馈整改、科间学习等过程，职业素质得到明显提升。质控效果体现在医疗投诉上，医疗投诉事件逐年减少，有效投诉事件及赔偿大幅下降，远低于全国平均水平

注：投诉统计以所投诉的“事件发生”时间计。

此外，该医院还对尚需改进的问题进行了总结，提出医疗质量及病历质量内涵建设仍需不断地加强。医疗质量的提高归根结底靠医生的综合素质的提高，这是一个持续改进的长期过程，需要医务人员坚持不懈的努力。同时，在质控过程中，仍发现部分质控员检查工作做得不尽如人意，执行力弱，需要医院管理层不断加强质控队伍的培训与管理。（建平县医院供稿 案例号：263004207）