首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护室主任医师 米玉红

这是一位81岁高龄的女性患者，经常因为“慢性支气管炎合并呼吸衰竭”住院，同时存在“肥胖伴有低通气综合征”，需要全天24小时的无创机械通气治疗。因肺功能很差，每次住院都要经历艰难的插管上机和困难的脱机过程。近100公斤的体重，致使她只能在床上活动，翻身都很困难，几无生活质量可谈。而她这次住院的情况则完全不同，是非常明确的急性胆囊炎，令人意外的是，老人意识非常清醒，像往常一样反过来安慰我们不要着急，并可以清楚叫出医生护士的名字，忍着痛还开玩笑说：“这次还能出院回家。”因为与以往住院原因不同，家属因担心患者年龄太大、肺部的基础疾病等，明确诊断之后，家属明确表态不再接受任何有创治疗——“只求不受罪”。

在遵从家属意愿进行保守治疗的情况下，患者病情出现了预料中的急转直下，继发胰腺炎，进而是弥漫性腹膜炎。患者由呻吟变为声嘶力竭地喊叫……由于老人合并基础的呼吸衰竭，因而不能给她使用镇痛、镇静药物来缓解疼痛。医生在不断调整治疗的前提下，家属出于患者基础情况差等各种考虑，依然要求内科保守治疗，并明确提出：“只求老人家不受罪，不再接受任何有创治疗，包括手术、心肺复苏等。”

很简单的道理，胆囊炎是主要元凶，而不断恶化导致的痛苦只能通过手术或胆管引流术解除或缓解。一边是患者声嘶力竭地喊叫，另一边是家属坚持的“不受罪”，医生面临的难题该如何化解？退一步讲，如果患者在多种慢病基础上存在意识障碍，对痛苦没有那么令人揪心的反应，或许保守治疗会是不错的方案。但关键是，这样的情况发生在一位意识清醒的患者身上，作为科室负责人，我在查房时对科里所有医生提了几个问题：我们究竟怎样理解“只求不受罪”这五个字？完全无法控制病情进展的“保守治疗”，结局注定是患者活生生地在疼痛中离去，这是不是“受罪”？如果家属都已经准备接受死亡的结局，为什么不接受手术治疗呢？反复沟通却拒绝手术，是不是家属认为手术的创伤大于现有的疼痛？ 我觉得，让患者在极度疼痛中离去，是所有人都不想看到的。

出于对生命的尊重，我再次找到了家属，明确说出了自己的想法：采取胆管引流、解除胆道压力（尽管不能逆转严重感染和整体结局），是缓解疼痛的唯一办法。即便术中出了风险，患者也是在麻醉状态下离去，这也是对“只求不受罪”的另一种解读。经过一番推心置腹地交谈，患者家属彻底明白了，虽然接受手术可能面临着各种风险，但这是让老人家真正“不受罪”，甚至可能逆转病情的唯一方法。

尽管已错过了手术的最佳时机，但我们医院的普外科团队、麻醉团队和急诊团队通力协作，为老人家紧急实施了手术。术中发现胆囊已经坏疽，于是进行胆囊造瘘手术，留置了胆囊引流管和腹腔引流管。手术第二天，尽管老人并发症较多，但还是成功脱离了呼吸机。随后，老人的白细胞开始下降，痛苦的叫喊声消失了，甚至亲口告诉我们手术刀口的疼痛完全可以忍受。在查房时，老人竖起拇指的简单动作足以证明，我们的决策是对的。

作为医生，我时刻汲取着前辈老师、周围医生优秀的从医品质。作为高年资的医生，我在传授临床治疗经验的同时，总是在“避免过度医疗”和“凸显医生本应理性的情怀”中寻找最佳的医疗效果。这大概就是我们在追求尊重生命的医疗活动中，要体现的“以人为本”的真谛吧。▲