北京协和医院妇产科教授 谭先杰

有人说，20世纪下半叶，人类在医学界最有价值的发现之一就是揭示了人乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌之间的因果关系。这一伟大发现，不仅让德国科学家楚尔·豪森先生获得了2008年度诺贝尔生理学与医学奖，而且也导致了人类历史上第一支接近真正意义上的癌症疫苗——HPV疫苗的诞生。

为何HPV16杀伤力最强

实际上，HPV是一类广泛存在于自然界的病毒。已经鉴定出来的亚型有200多种，但被世界卫生组织确认的与宫颈癌有关的HPV病毒只有14种，称为高危型HPV。即将这14种高危型HPV可分为两大阵营：第一阵营的成员只有两个，分别是HPV16和HPV18。第二阵营有12个成员，在此就不做详细介绍了。第一阵营尽管成员不多，但本领强大，尤其是HPV16，简直就是“公鸡中的战斗机”！因为流行病学调查显示，在所有宫颈癌中，由HPV16感染引起者占57%，由HPV18感染引起者占16%。也就是说，HPV16和HPV18“狼狈为奸”，合在一起对宫颈癌的“贡献度”超过70%。

目前，无论是2价、4价还是9价HPV疫苗（俗称宫颈癌疫苗）主要针对的就是这两种类型的HPV，共同的防御对象就是HPV16和HPV18。第二阵营虽然成员较多，但对宫颈癌的总体贡献有限，加起来引起的宫颈癌占所有宫颈癌的20%～25%，它们一起被统称为非16/18的其他12种类型的HPV。

一项著名研究也证实了HPV16和HPV18感染在宫颈癌中“霸气侧漏”的地位。该研究的英文缩写为Athena（希腊战神雅典娜），主要目的是探讨用HPV筛查作为宫颈癌筛查首选方式的可能性。研究表明，受试者在进行HPV-DNA检测时，如果结果显示14种类型的HPV-DNA都是阴性，也就是没有感染高危型HPV，那么这群人在3年之内发生宫颈上皮内瘤变3级（CIN3）的概率是0.33%, 连1%都不到，可以说比较让人放心了。如果检测发现感染的是除了HPV16/18之外的其他12种类型的HPV，那么这群人在3年之内发生CIN3及更严重病变的概率是5.4%。如果检测发现感染的是HPV18，那么这群人在3年之内发生CIN3及更严重病变的概率是11.0%。如果检测发现感染的是HPV16，那这群人在3年之内发生CIN3及更严重病变的概率是25.2%。也就是说，每4个感染HPV16的女性中，就有一个人会中招！

为什么HPV阳性要做阴道镜

宫颈感染了HPV之后，可能表现为宫颈液基细胞学（TCT）异常（提示可能并发了宫颈癌前病变），也可能表现为TCT正常（倾向于认为只是单纯HPV感染）。从群体筛查的角度而言，如果宫颈仅仅是有HPV感染，但TCT正常，通常认为问题不大。事实上，除了16和18型HPV感染外，这一推论是成立的。然而，对于HPV16和HPV18感染，却不完全适用。一项研究显示，在HPV16检测阳性但是TCT检查为正常的女性（通常认为这一组人还没有发生癌前病变）中，如果进行了阴道镜检查及活检后，有13.6%的女性存在CIN2及更严重的病变。这就是为什么对于检查发现只要是HPV16或HPV18阳性，不管有没有做TCT，或者TCT结果正常，都建议患者去做阴道镜检查的原因。

我通常这样给患者解释，每8个HPV16阳性，但TCT正常的女性之中，就有一个人可能存在比较严重的问题，也就是高级别上皮内病变。医生不知道你不幸的，还是幸运的，所以需要做阴道镜检查及活检来辅助判断。这一结果通常也被引申到HPV18感染中。

过渡期筛查很重要

正是注意到HPV16和HPV18的重要性，所以美国阴道镜及病理学会（ASCCP）为过渡期筛查做了如下推荐：

A.最好的情况：所有14种高危型HPV均为阴性，定期复查即可。

C.最坏的情况：HPV16/18阳性，尽快做阴道镜检查及活检。

B.居中的情况：非16/18的其他12种HPV阳性者行细胞学检查分流：如果细胞学阴性，1年后复查；如果细胞学阳性，应做阴道镜检查。

HPV16感染并非不治之症

虽然HPV16/18是“公鸡中的战斗机”，但它并非不治之症。在女性中，HPV感染很常见。据报道，终身累积感染率为40%，甚至有报告称，高达80%。事实上，绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8个月～12个月自然清除，仅在少数女性中HPV感染会持续。在持续HPV感染的女性中，只有很小一部分会进展为宫颈病变/宫颈癌。只要定期筛查和及时处理，就能阻断这一进程，将宫颈癌扼杀在癌前病变的状态。所以，HPV感染需要重视，但并不可怕，包括最强悍的HPV16。