类似事件时有发生

　　2017年年底，韩国梨花女大木洞医院4名新生儿因院内感染接连死亡；2017年，浙江某医院违规操作致5例艾滋病病毒感染；2016年，陕西某县医院做透析26人感染丙肝病毒……

　　“要消除院内感染，仍任重道远。这次事件，给我们敲响了警钟。”浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸说。

　　众多受访者表示，尽管我国针对医院感染管理的政策已经比较完善，但是在具体落实中，难题仍然很多。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，内外因素都有。外部因素包括设备、环境等。内部因素涉及面更广，比如医务人员、患者等的手卫生贯彻不严格等。他指出，很多医院进行院感控制等安全措施防范的时候，平均用力的多。事实上，医务人员的精力等都是有限的，要想面面俱到肯定不现实，因此，要分清主次，尤其是要对特殊人群、特殊病种，比如感染高发的插管病人等进行重点照护。金春林还表示，抗生素的滥用将人的耐药性提高了，很多感染问题得不到有效控制。同时，医院感控做不好，耐药菌就会越来越严重。所以，及时有效的监测非常重要，而这需要临床微生物相关技术、项目与其配套。

　　主动暴露问题很关键

　　“目前，我国院感报告率和实际发生率之间有很大差异，漏报问题很严重，差不多相差7倍多。”国家卫生健康委医院管理研究所医疗政策研究部主任董四平说，如果一味捂着、盖盖子，只会掩盖问题的严重性。

　　“去年，我们医院不良事件共上报6000多件，虽然在全国众多医院中已经算比较多的，但还远远不够。”陈海啸挑剔地说。在他看来，“如果能达到6万件，说明很多很小很小的事情已经被重视了”。

　　事实上，在医院感染事件上报方面，原卫生部于2009年发布《医院感染暴发报告及处置管理规范》，提出医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制定并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案。2011年发布的《关于统一使用医院感染暴发信息报告系统的通知》建立了信息报告途径，启动了全国医院感染暴发信息报告工作。2016发布的《医院感染暴发控制指南》则被认为是对发生医院感染暴发以后如何控制暴发流行提出了建设性、指导性意见。

　　然而，现实中愿意主动上报问题的医院还不多。董四平表示，2006年发布的《医院感染管理规范（试行）》提出，100张病床以下、100张～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％。虽然这些要求在该文件正式版中已经被删除，但我国大部分省市仍然参照该规范制定了相应的院感质量控制标准。这样一来，医院基本没有了上报院感问题的动力，这也是导致院感被严重低估的原因。因此，通过政策引导，降低医院院感事件漏报率非常重要。只有把问题充分暴露出来，才能有针对性地解决问题。

　　陈海啸所在医院，虽然医务人员上报不良安全事件并不与金钱直接挂钩，但是每个季度都要统计大家的安全积分。据了解，为了鼓励大家上报包括院感在内的不良事件，分成了强制报告、自愿报告和免责报告3类，如果免责报告的内容经过调查，证据确凿，不会进行医疗安全处罚。

　　建立“瑞士奶酪模型”

　　“瑞士奶酪模型”告诉我们，大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非犯了一连串错误。陈海啸说，一起重大事件发生的背后往往有3万起，甚至30万起不良事件。一定要看到冰山一角下面的其他威胁。

　　董四平给记者讲了一个故事。玛丽是一名医院护理人员。这年，美国纽约气候异常，住院病人激增，玛丽一天给病人发药时，张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门并没有就此“罢休”。医院在问责护理部时发现，玛丽负责区域病人增加30%，而护士人手并没有增加；问责人力资源部门心理咨询人员时发现，玛丽的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响玛丽休息，调查认为医院的心理专家没有对她进行帮助，存在失职；问责制药厂时，发现两种药物其外观、颜色相似，容易混淆，因此向药厂发函，建议改变药片外包装或形状。

　　“而在我国的很多医院，玛丽可能不会这么幸运。我们常常要求护士就此次事件经过做详尽记录，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评等。如此一来，玛丽工作时可能会更加紧张，工作积极性受挫。”董四平表示，院感问题的发生同样如此，把不良事件的发生仅仅归因于个人的疏失是不够的，更应该应用质量管理工具，例如根本原因分析（RCA），寻找不良事件发生的根本原因，也就是医院管理系统层面的原因。结合到院感管理的具体方面，包括医院质量安全管理的组织架构、院感科室的建设、院感监测资源的投入、院感信息系统的建设、不良事件报告、院感指标绩效考核等方面。通过建立院感防控的各个子系统，提高拦截院感不良事件发生的概率，才能从根本上降低院感发生率，确保患者安全。（首席记者 姚常房）