2017年5月27日，当北京市东城区人民法院民事法庭法官宣读判决书时，胜诉的张建伟并不认为自己赢了。

17个月前，这位陆军总医院肿瘤内科医生和他收治患者的家属成了被告与原告。

2015年5月，患者刘春桃手术后癌症复发，引起一连串并发症。治疗过程中，张建伟为了减少患者的心脏负荷、缓解呼吸困难，先后用了3支盐酸吗啡注射液。最终，刘春桃还是不治身亡。

张建伟认为患者死亡是病情恶化所致，但刘春桃的儿子雷达认定，是这3支吗啡让母亲“出现严重呼吸困难”，导致呼吸衰竭，他将陆军总医院告上了法庭。

在全国肿瘤科医生的讨论圈内，这次诉讼引起不小的震动。河南许昌肿瘤医院医生王鹏远主动找到记者，表示对他这样的肿瘤科医生来说，吗啡“就像厨师的菜刀炒勺”一样常用。

王鹏远认为，在本案中，吗啡使用没有问题，不会导致患者死亡。他和不少同行之前都没有想到，使用吗啡还有法律风险。这个案件每出现的一点进展，都会立马被转发到医生的微信群，掀起热烈讨论——这些医生每天都在和吗啡打交道。

吗啡已经用了200多年，是肿瘤科医生最常用的止痛药

从1995年进入陆军总医院肿瘤内科，张建伟已经使用过1000多支吗啡。

提起吗啡，大众会想到毒品，会想起双眼无神、瘦到皮包骨头的瘾君子。但是在医学领域的缓和治疗中，吗啡已经用了200多年，是肿瘤科医生最常用的止痛药。

刘春桃病情突然恶化后，出现心脏衰竭与呼吸困难，这也是吗啡的适应症。根据多年的临床实践和学术研究，张建伟认为，吗啡在减轻癌症病人疼痛感、减轻心脏负担、缓解呼吸困难方面都有良好效果，于是给患者先后注射3支吗啡盐酸注射液。

看到母亲身体发紫、两腿“肿得像大象一样”，雷达当时总觉得有什么不对。在他印象中，吗啡是毒品，虽然可以止痛，可母亲没有太多疼痛的感觉，最后是“活活憋死的”。

咨询了有医学专业背景的律师后，雷达得知，张建伟医生使用的可以“缓解呼吸困难”的吗啡，说明书的“不良反应”一栏写有“呼吸抑制”。想到病历上写的死亡原因是“循环呼吸衰竭”，雷达气不过。

原告律师第一次见到张建伟，就问他：“用吗啡了吗？”并追问，“患者是不是出现呼吸困难？”张建伟回忆，得到了两个肯定的答复后，那位律师“呵呵”了一声，“我当时觉得，他认为赢定了。”

“癌痛会导致患者呼吸急促，吗啡可以减少气体交换，降低耗氧量，缓解呼吸困难。”接受中国青年报·中青在线记者采访时，天津肿瘤医院疼痛科主任王昆介绍，“而且吗啡有镇痛和镇静作用，可以减轻患者痛苦……吗啡本身只是切断患者的疼痛感受，不会造成病人死亡。”

如今，使用吗啡缓解呼吸困难，已经被写入多本国际、国内权威的临床医学操作手册和教科书。“超说明书用药”也已经是大部分医院肿瘤科沿用多年的做法。

张建伟目前正在治疗的患者中，有一位结肠癌多发转移患者一天之内用了80支吗啡，已经远远超出说明书规定的“中毒剂量”。

和癌症患者打了20多年交道，张建伟已经数不清楚，自己看见过多少种疼痛。

他回忆，如果出现呼吸困难，患者离世前已经很难将空气吸入肺部，胸口看不出起伏。但出于本能，患者还是会重复把嘴巴尽力张开、合上，“就像岸上的鱼”，直到呼吸、心率降到0，心电图最终成为一条直线。

张建伟说，看到亲人承受这样的痛苦，当医生告知吗啡使用的问题时，家属一般都会毫不犹豫地表示：“让他少遭点罪就行。”

中国抗癌协会副秘书长刘端祺介绍，具备一些医学知识、但非肿瘤科专业的人士，对吗啡缓解呼吸困难的作用不太了解，会产生一些误会。针对普通人担心的成瘾问题，刘端祺解释，只要控制剂量和使用频率，加上患者本身有癌痛这种适应症，不会产生上瘾问题。

在本案中，张建伟一共给原告雷达的母亲使用了3支盐酸吗啡注射液，患者死亡时间在注射第3支后的5个多小时。通常来说，吗啡已经代谢掉一半，患者全程没有出现不良反应。张建伟认为患者最终离世是因为病情迅速恶化，法院的一审判决支持了他的说法。

超说明书用药，需要与患者本人或家属沟通

尽管是学医出身，大学毕业之际，张建伟也认真考虑过做律师。这次作为被告，张建伟半是打趣、半是认真地想：如果败诉，就“好好弄一弄司法考试”，到时候也出来给病人打官司。

假设自己是原告的辩护律师，张建伟说首选策略当然是从医学专业找出诊断中的硬伤。为了尽职，也会去挑医疗手续上的错误。作为从业者，他知道，要找毛病根本不难。就像自己平时用吗啡，数量一多，也不会每一针都在病历上记下来。

为了监督医生严格遵守处方和病历的使用规范，陆军总医院有专门的“病历质检”制度，医院各个科室“大概每个月被罚1000元左右”。

大多数情况下，医生只要和患者充分沟通，患者和家属都会表示理解，将治疗事宜全权交给医生。即使没有书面同意，也不会引发纠纷。

张建伟说，自己使用吗啡前肯定和家属沟通过。但是本案中的患者儿子、妹妹都声称，医生没有交代。

在陆军总医院，门诊给病人开吗啡类药物时，必须取得医生的红处方与知情同意书。但是在肿瘤科，医生使用吗啡时，没有必须签署知情同意书的规定。

按照中国药学会2015年发布的《超说明书用药专家共识》，超说明书用药的情况，需要与患者本人或家属沟通。

上海长征医院肿瘤科主治医师周文丽介绍，癌症终末期患者用药后死亡，原因是用药还是病情恶化，有时很难区分。所以对部分危重患者，就算使用一些相对常规的药物，她也会充分告知，签知情同意书。

本案中，从入院的授权委托书，到之后化疗的知情同意书，上面都没有患者本人签字。在行业内部的研讨会中，刘端祺也认为这是被告方存在的“瑕疵”。尽管在记者获得的照片中，化疗知情同意书签字栏写的是患者妹妹的名字，但在接受中国青年报·中青在线记者采访时，患者妹妹坚称自己从未在知情同意书上签字。

一位不愿具名的法律人士表示，这种操作不符合《超说明书用药专家共识》，授权委托书没有患者本人签字，也不具有法律效力，侵犯病人的自主权利。

张建伟很多时候都会“习惯这么做”——在病床边或手术室门口签授权委托书时，往往是患者或几个家属口头商量，最后推一个人出来签字，他不会专门要求患者本人签名。