记者：在H型高血压与脑卒中防控工作中，荣成做了哪些工作，如何形成独特的“荣成模式”？

马海局长：荣成市位于山东半岛的最东端，三面环海，与韩国隔海相望。由于地理位置和环境影响，荣成市的渔民比较多，吃饭时食盐量比较重，再加上吸烟饮酒等其他危险因素的影响，我们通过慢病监测和基线调查发现，荣成市的高血压和脑卒中发病率比较高。国家十二五重大项目《中国脑卒中一级预防研究》发现，规范治疗H型高血压，能够有效降低高血压患者发生脑卒中的风险。经过积极争取，2014年3月份，荣成市启动了H型高血压与脑卒中防控惠民工程。我们不仅视为民生工程来做，更是上升到民心工程的高度，精心组织实施。这是一个很庞大的系统工程，需要集全市系统之力，为老百姓进行全面的筛查和干预。我们首先开展了目标人群筛查，将血压免费筛查人群由35周岁扩大到18周岁及以上，对筛查出来的所有确诊高血压患者建档立卡，并免费进行血同型半胱氨酸检测，区分H型高血压和非H型高血压患者，实行分类管理；然后进行统一防控管理，为H型高血压患者制定个性化治疗方案，提升患者依从性，实施规范化管理。三年来，荣成市实现了脑卒中发病率的明显下降，2016年比2013年同期下降15.4%，而按照目前我国脑卒中发病每年8.7%的增速计算，荣成市2016年脑卒中病人比预计减少了1790人，下降34.1%。在实施过程中，我们发现有五个问题亟待解决：慢性病管理是由谁来管？怎么管？服药依从性如何提高？如何提升实施效果？如何达到管理的连续性？经过开拓思路、反复探索，我们逐渐形成了一套行之有效、可复制推广的慢性病管理模式--“荣成模式”。由健全慢性病防控服务体系、创建三级联动服务模式、完善药物优惠政策、开启个性化治疗服务、搭建荣成市健康管理平台五个方面组成。这五个方面化解了上面提到的五大问题。下面详细介绍这五个方面。

1、健全慢性病防控服务体系。在卫生领域的职责分工当中，慢性病防控的职责放在了疾病预防中心，他们的人员组成以公共卫生人员为主，做监测做调研可以，但在治疗方面就无能为力了，导致监测和治疗的脱节。因此，荣成市成立了慢性病防控办公室，与市疾控中心慢性病和地方病科合署，市慢性病防控办公室履行慢性病监管、考核职能，市疾控中心履行慢性病防控监测职能。通过理清职能、明确分工，慢性病防控服务体系得到进一步健全和完善。在慢性病防控办公室的监管和指导下，充分发挥市级医疗机构的“龙头”职能，全面做好全市慢性病防控的业务指导和培训工作；强化基层医疗机构的“枢纽”职能，做为慢性病防控的主体，全面实施慢性病患者网格化管理和连续性服务；筑牢村卫生室的“网底”功能，积极配合基层医疗机构医师团队开展防控工作。这样三级医疗机构和疾控中心的职能、责任分清楚了，我们的考核也就更明确，就能达到很好的管理效果。

2、创建三级联动服务模式。防控体系健全起来了，那怎么管呢？在就医选择上，由于各种原因，患者可能对基层医生不是十分信任，不管大病、小病都愿意往市级医院跑，但是到市级医院不能保证每次都能找到专家，造成就医供需矛盾，制约了分级诊疗中“基层首诊”的推广。为此，我们按照对口支援的思路，创新了一种三级联动服务模式。以H型高血压患者为例，我们指定市级医院心内科和神经内科具有中级以上职称的医师，每人分包一个基层医疗机构，实行“三定”：定哪个医院负责哪家机构、定哪个医生去、定每周的工作日。这样有三个好处，一是市级医院优质医疗资源的下沉，让患者在基层就能够看到专家；二是市级医院下乡医生固定了工作日，让患者清楚医生哪天下来坐诊，避免盲目往医院跑，浪费时间；三是把市级医生和基层机构的考核捆绑在一起，基层慢病管理的工作不到位，那市级医院的医生考核也是受影响的。以前的“对口帮扶”是市级医院医生下来，具体工作内容不太清楚，需要接诊多少病号也不知道，患者更不知道医生什么时候来。现在市级医院的医生下到基层，基层医疗机构的院长可以安排任务，比如查房、健康教育、坐门诊，下午还可以随访，进行健康指导。市级医院医生全程参与到整个过程中来，极大地提高了整体管理水平。

3、完善药物的优惠政策。慢性病药物尤其是高血压药物种类很多，需要引导患者服用规范治疗药物。为了有效降低脑卒中地发病率，规范治疗H型高血压，荣成市政府出台了优惠政策，对高血压患者，可以免费检测同型半胱氨酸，对于H型高血压患者，实行购药优惠买一赠三，降低患者的医疗费用，提高患者依从性。高血压患者也因体质差异和个人生活习惯不同，不可能一种药物所有人都适用，对于降压效果不好的患者，可以辅加其他药物，也是免费的。但是H型高血压规范治疗药依那普利叶酸片它是血管紧张转换酶抑制剂，比较容易引起咳嗽，咳嗽是患者对药物敏感的一种体现，无需紧张，若能耐受，建议最好坚持。若不能耐受，也是为患者提供一个月的导入期用免费用药，一个月后医生会对患者进行用药评估是否继续服用。

4、个性化治疗服务。经过积极争取，已经将H型高血压纳入到门诊慢性病中，以前门诊慢性病是半年报销一次，现为了提高患者的依从性，我们会对患者进行评估测算患者全年服药的费用，扣除可以报销的部分，把自费的部分交齐给医院，医院每个月都会送药上门，每个月都会进行随访，报销手续由医院代为办理，还给患者增加其他检查项目，如：动脉粥样硬化检测、24小时血压动态监测等。通过增加这些监测服务、送药上门等，大大提高了患者的依从性。

5、搭建荣成市健康管理平台。以慢性病管理为主，整合了系统内的所有资源，涵盖患者的健康体检、健康管理、诊断治疗和健康指导，打造无缝隙全生命周期的健康医疗管理服务和应用体系。这种系统建成以后，患者无论走到哪里、哪家医院，只要在荣成市范围内的，都能查到患者的记录，形成管理的连续性。

目前，我们成立了荣成市精准健康研究院，2017年启动荣成十万高血压队列调查，这个大队列调查是基线调查，对患者的生活习惯、日常运动、服药情况进行全面的摸底，这是健康大数据的基础。根据调查结果，进行系统分析，制定科学决策，实施精准防控。期待在三至五年内，全市脑卒中发病率进一步降低，真正造福老百姓，惠及民生。

名家简介

马海 局长

现任山东省荣成市卫生和计划生育局党委委员、副局长。曾先后担任山东省荣成市埠柳中心卫生院院长、荣成市整骨医院院长、市卫生局医政科兼基层卫生与妇幼保健科科长。主要负责医政医管、基层卫生、妇幼保健、中医药管理、卫生应急、信息化建设、医学教育、项目建设等工作，并自2014年始同时负责“荣成市H型高血压与脑卒中防控惠民工程”。