大朗社区卫生服务中心一位副主任医师在给居民看病。南方日报记者 孙俊杰 摄

东莞要全面建立分级诊疗制度，减轻群众医药费负担。图为居民到大朗社区卫生服务中心就医。 南方日报记者 孙俊杰 摄

作为“健康守门人”，东莞的社区卫生服务机构门诊对于社区居民发挥着越来越重要的作用。今年1月—10月，全市社区卫生服务机构门诊量为1397万人次，次均门诊费用为76.4元。但目前，基层医疗卫生机构诊疗量仅占全市总量的41.7%，而8个三甲医院仅占全市医疗机构数的0.34%，却提供了占全市18.6%的门（急）诊服务。

根据国务院考核要求及东莞市规划，2017年底要力争全市基层医疗卫生机构诊疗量占比达到65%以上。预计到2018年底，以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动为主要特点的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合东莞实际的分级诊疗制度，这较省里的要求提前了两年建成。

“分级诊疗制度建立要解决三个关键问题：一是群众愿意去；二是基层接得住；三是上面愿意放。”在刚结束的市党代会上，东莞市卫生计生局局长叶向阳在接受媒体采访时表示，东莞推行分级诊疗制度将以常见病、多发病、慢性病分诊分治为突破口。

一年内诊疗量要从41.7%提升到65%以上，社区医疗如何在短期之内实现量和质的双重飞跃？

问题1 社区医生待遇偏低难入编

最近，大朗社区卫生服务中心副主任高经学很郁闷，中心口腔科的两位医生，一位马上要退休，另一位即将生育。由于招不到新的医生，高经学只能着手准备关闭口腔科。中心的B超、临床医学医生的流失也很严重，这两年已经有10多人辞职。受工资待遇、编制晋升等因素的影响，东莞社区医疗机构普遍出现了“招人难”和“留人难”的情况。

中午12时20分，已经过了下班时间，但大朗社区卫生服务中心的副主任医师刘金元仍然在门诊为病人诊疗。刘金元擅长治疗儿科常见病，不仅大朗，周边黄江等多个镇街的患者也慕名而来找他看病。由于患者太多，每天上午他7时30分上班，中午过了12时30分才能休息，晚上6时30分看完所有患者才下班，每天门诊接待的患者多达100人左右。

虽然已经是颇有口碑的好医生，又有副主任医师职称，但刘金元却还是大朗社区卫生服务中心的“编外人员”。因为卡在年龄问题上，多年来刘金元一直无法入编制。高经学半无奈半开玩笑地说：“能把这样的好医生留下来，完全靠的是我的个人魅力。”由于社区卫生服务机构编制少，大多数采用聘用制，导致目前大量医护人员无法入编，工资待遇偏低，人员流动性大。

2008年到2011年，东莞市政府共投入8.73亿元，按照群众步行十五分钟的路程来规划设点，建设了398所社区卫生服务中心和社区卫生服务站。这些社区卫生服务机构，按“政府办、政府管，收支两条线”的原则切断了医务人员的趋利性。但这也带来了东莞社区医疗机构医务人员的待遇无法与绩效挂钩、积极性不高等问题。

作为财政包干的一类公益性事业单位，即使是在编的医生，薪资待遇也普遍低于二类事业单位的公立医院，后者可以按照绩效发放工资，而前者的在编医生连加班费都不能发。同样是拥有中级职称的临床夜班医生，在社区医疗机构的待遇要比公立医院低30%—40%。高经学本人工龄36年，是拥有高级职称的在编医生，目前每月的工资加上补贴1万元左右，而公立医院同样条件的医生，月薪能达到2万元。

市人大代表、莞城人民医院副院长洪茜也提出，目前社区卫生机构服务人员学历、职称及专业结构不尽合理，中专以下学历占65.8%，初级职称占93.1%，高、中、初级人员比例失调，尤其是全科医生更短缺，按照相关规定，每个服务中心需配备3名全科医师，每个服务站需配2名，全市现有全科医生数量远不能满足需求。

“从全市来看，基层卫生技术人员‘低学历、低职称、低待遇’问题突出，加上技术力量薄弱和人才短缺，一些基层医疗卫生机构不能提供较高质量的常见病、多发病和康复诊疗等服务，导致不少居民选择到邻近的大医院就医”，在今年全市性的大调研行动中，来自卫生局的报告也坦陈了目前社区医疗机构面临的窘迫状况。

问题2 部分社区卫生机构沦为转诊通道

上午9时，寮步社区卫生服务中心内一派忙碌的景象。家住良平社区的潘女士带着自己5个月大的女儿来注射免费疫苗，她说步行仅需15分钟就能到这里。寮步社区卫生服务中心共有在职人员230人、50个全科服务团队，从硬件和医疗服务水平来看，并不逊色于一些镇街的公立医院。

但另一些镇街的社区卫生服务中心，情况却大相径庭。在市区的一些社卫中心，往往是“门前冷落车马稀”。例如在南城，由于周边就有5家大型综合医院，促使患者转诊意愿更加强烈。

转诊率过高，一方面是由于市民对于社保政策理解不够，对社区医疗机构信任度不高；另一方面也是由于社区医疗机构自身建设不足造成的。部分社区医疗机构由于编制不足，没法解决待遇问题，无法招到好医生；也有些由于经费不足，没法添置重要设备，造成社区医疗机构的医疗能力落后。

另外，部分镇街实行由镇街医院托管社区卫生服务机构，这类情况的转诊率更惊人。因为如果病患在社区医疗机构消化掉了，镇街医院的就医数量势必减少，这会影响到医院的业绩。

市政协委员、原社保局副局长张亚林在2015年年初的政协提案《规范社区卫生服务体系，促进基本医疗服务均等化的建议》中，直言点名“例如，莞城、南城、企石等部分镇街的社区卫生服务机构人员、设备均不足……近几年的转诊率均高于50%，最高时达70%。”

知情人士透露，原“金卡”参保人的转诊率也拉高了平均水平，特别是在城区。2013年10月1日东莞实施了社保“金银卡”合一，原“金卡”参保人也必须遵循“社区门诊首诊、逐渐转诊”的规定，才能报销相应的医药费。这位知情人士说，这些参保人经济承受能力较强、对医疗水平的要求较高，“基本上来到社区就是要求转诊的”。为了避免医患纠纷，社区卫生服务机构往往只能照办。南城曾经发生过患者转诊不成功砸社区电脑的极端案例。

2014年8月开始，东莞下调了社区门诊转诊至上级医疗机构的医保支付比例，希望能用“经济杠杆”拉开社区首诊与自由就医之间的待遇差别，引导参保人在社区卫生机构就医。但转诊率仍然居高不下。

由于转诊报销比例降低，一些真正因病情需要而转诊的参保人，能享受到的保障实际却降低了。有媒体报道，市民陈先生去年一次感冒发热，在社区门诊治疗一直不好，无奈情况下才转诊，但最终400多元的医药费用社保只报销了几十元。

尹利平、蒋淑军、黄蔚然等多位政协委员认为，如果社区门诊的医疗设施和医生资质满足不了患者的要求，患者要转诊的还是会转诊。让患者到社区门诊写转诊单，浪费了患者及医生大量的时间和精力，起不到真正的作用。针对目前的转诊制度，他们建议，应大力打破由政府行政的方式对医疗资源进行分配的格局，让患者在全市范围内自愿选择去社区医疗服务中心或定点医院。通过患者的自由选择，对医疗资源进行有效配置，使之更加合理高效。

方向 社区卫生机构应成为“健康守门人”

洪茜认为，社区卫生服务模式未转变，仍然是等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务和对健康干预作用。她建议，可以根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，主动提供健康咨询和分类指导服务；对老年人提供上门健康咨询、指导及诊疗服务等。

一些社区卫生服务中心已经进行了有益探索。在大朗社区卫生服务中心的副主任医师曾六仔的微信好友中，有300多个患者，他定期通过微信向患者做随访，以及群发健康小常识。寮步镇社区卫生服务中心也通过创建“广东省慢性非传染性疾病综合防控示范区”为契机，开展和落实慢性病管理工作；同时试点广东省“家庭医生式服务签约”，已与5933户、22662人签订家庭医生式服务协议。

暨南大学药物经济学与卫生技术评估中心副主任、副教授夏苏建介绍，目前国外健康保健做的好的国家都是采用社区首诊方式。大约有65%—70%的常见病在社区可以完成治疗，这可以解决大医院人满为患、资源浪费等问题。但是社区医疗机构如何真正获得老百姓的信任和认可，除加强人才建设之外，还要从解决医疗卫生体系深层次的问题着手。

夏苏建说，根据世界卫生组织的研究，医疗对健康仅有8%的作用，大多数的健康问题都是由于不健康的生活方式造成的，社区医疗机构在疾病预防和早期发现上应该更有作为，结合健康教育进行管理和指导，让老百姓少生病、早康复，社保基金也应当更好地发挥引导作用。

他建议可向罗湖医疗保险支付制度改革学习。具体做法是以上一年签约居民医疗保险费用为基数，社保将费用打包支付给医院集团，这就迫使医疗机构积极主动去做疾病预防。病人越少，居民越健康，医院收入就越多，医生薪酬就越高。医院、医生、患者和政府的利益是完全一致的。

目标 两年内完善基层医疗服务网络

如何引导群众留在社区？对此，市卫生计生局介绍说，其中一个重要的基础就是提高社区卫生服务机构的服务能力，如规范全市社区卫生服务机构建设，重新制定社区卫生服务机构建设标准，合理提高机构医疗设施设备配备标准等等。

为了吸引更多人在社区就医，东莞也在摸索目前健康服务的“热点”。如加快社区卫生服务信息系统功能优化升级，增加区域家庭医生式服务、儿童口腔健康管理模块，提升社区卫生服务效率等。在家庭医生签约上，社区居民还可以进行个性化定制：根据全市性的家庭医生签约服务包，居民可根据自身健康需求选取不同类型的服务包，不同人群实行分类签约、差异化签约。

人才是社区能留住就医居民的关键。对此，市卫生计生局表示，接下来，将探索制定社区卫生服务机构编外人员工资标准，实行同工同酬，编内外人员工资待遇相当，增强编外人员归属感，巩固基层卫生人员队伍力量。

同时，部门将进一步强化社卫机构人才队伍建设，落实人员专项培训工作。如在岗医生转岗培训、全科医生规范化培训、“滚雪球式”家庭医生团队师资骨干培训等专项培训工作。

市卫生计生局介绍，近年来，一直被诟病的转诊率过高情况已经有所好转。数据显示，目前东莞市社区转诊率为22%，跟2015年持平。虽然相比于国际15%的标准仍然偏高，但是从2008年开始，社区转诊率总体呈现逐年下降的趋势。

“将进一步明确各级医院及社区卫生服务机构的职能定位，逐步取消三级、二级公立医院普通综合门诊，推动优质医疗卫生资源下沉至社区卫生服务机构”。东莞市卫生计生局局长叶向阳透露，计划再用两年时间逐步完善和健全相关制度，着力提升社区卫生服务机构的能力和水平，根据充分发挥医保杠杆作用，逐步转变市民看病就医观念，促进基本医疗卫生服务公平可及，形成科学合理的就医新秩序。（记者 郭文君 欧雅琴）