为老人上门医疗首次在京试点

　　右安门社区卫生服务中心医生上门为85岁老人查看病情 摄影/本报记者 张小妹

　　“医生是否可以上门提供医疗服务”的话题一直备受关注。本市自2011年起推广家庭医生，按照服务协议，家庭医生对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。然而由于相关的配套条例并不完善，在法律层面也处于模糊地带，不少家庭医生“不敢轻易上门”。今年7月，经国家卫计委审批，本市丰台区率先开展医生为老年人上门提供医疗服务试点。同月，丰台区右安门社区卫生服务中心成立了“医养结合科”，科长张辉等5名医生及5名护士也在日常门诊之余，承担起为右安门社区老人上门服务的工作。

　　北京市人大昨天举行贯彻落实《北京市居家养老服务条例》工作座谈会。市卫计委相关负责人透露，在解决居家上门开展医疗服务现行法律矛盾问题上，市卫计委已经得到国家卫计委批复，明确医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法职业行为。本市将确定在东朝海丰四个区开展社区卫生服务机构为居家老人上门服务的试点工作，还将研究居家医疗及护理服务项目收费标准调整。

　　本市居家养老服务中医养结合是一个突出的问题，医疗机构和医生为老人提供上门服务存在政策障碍。市卫计委相关负责人在昨天的座谈会上介绍，目前政策取得新突破，市卫计委印发《转发国家卫计委关于开展居家上门医疗服务有关问题的批复的通知》，明确医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法职业行为。9月开始，市中医局、各区卫计委按照各自审批权限，指导所登记医疗机构做好有关服务方式登记和变更，并做好监督管理。目前，丰台区在7个社区卫生服务中心已开展先期试点，制定《社区居家老年人家庭卫生服务管理办法》，明确服务项目和服务内容，为辖区内高龄、计生困难等家庭中不能自理和半自理老人提供居家上门医疗服务。

　　此外，市卫计委在广泛征求意见的基础上，拟定北京市《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，目前已完成市政府法制办合法性审查，拟以办公厅名义转发。

　　下一步，本市将制定居家医疗服务规范，制定《社区为居家老人提供上门服务目录》，逐步规范居家医疗和护理服务项目、服务内容、服务规范等，重点针对高龄、失能、空巢和行动不便的老人提供家庭病床服务。还将在丰台区试点的基础上，确定在东城区、朝阳区、海淀区也开展社区卫生服务机构为居家老人上门服务的试点工作，制定社区卫生服务机构为居家老人上门服务的试点方案，积极引导居家老年人与社区卫生服务团队签约，鼓励社区卫生服务机构为重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的老年人提供上门巡诊、家庭病床、居家康复护理等服务。（记者 李泽伟）

　　样本

　　社区医生上门服务是如何运转的？

　　上门医疗服务免费 每次约半小时

　　昨天上午10点半，右安门社区卫生服务中心主治医师张辉，中医科医生朱莉，以及护士周怀瑾准备好了针管、一次性手套等工具，准备前往开阳里三区的一户家庭查看老人的身体情况。85岁的老人王志中（化名）患有前列腺癌，需要定期更换尿管。家住5楼且无电梯，让老人行动非常不便。8月份老人与右安门社区卫生服务中心签订了上门服务协议，每周张辉和周怀瑾都会按照约定的时间前往老人家里查看老人的情况。昨天按照老人家属提出的要求，他们请上了中医科的朱莉医生一同前去，为老人把脉问诊。

　　从社区卫生中心到开阳里三区小区步行大概需要8分钟，10点40分，三名医护人员带着医药箱来到了王志中老人家里。“老人家，我们来了，您先醒醒，然后平躺到床上来。”朱莉轻轻拍醒坐在椅子上眯眼的老人。随后，朱莉蹲在老人床边开始把脉问诊，“老人最近的大便情况怎么样？对话清楚吗？吃饭情况如何？”

　　与此同时，护士周怀瑾在一旁打开了医药箱，准备为老人更换尿管。朱莉把脉完毕后，周怀瑾把老人的旧尿管摘下，换上新的尿管。“把这里固定一下，不然老人来回动容易拽掉。”周怀瑾对家属说。接着，利用家里的衣架，老人顺利输上膀胱冲洗的液体。张辉则与家人沟通了老人的身体情况，并提醒家属预防老人长期卧床出现压疮，“营养也要跟得上，补充蛋白质”，并对家属提出的问题作了一一解答。

　　王志中的儿媳对北京青年报记者说，以往每两周需要更换尿管的时候，她和姐姐就一起搀扶老人到社区医院去，“我们这儿五楼也没电梯，老人上下一趟楼特别费劲。”后来得知医生可以上门服务，他们立即提出了申请，并与社区签订了协议，“现在医生能过来家里换尿管，我们就方便多了，还给测测血压血糖，挺放心的。”

　　400名医护参与上门医疗服务

　　按照《丰台区医养结合促进居家养老服务工作实施细则》，方庄、右安门、宛平、西罗园、丰台、蒲黄榆、长辛店七个地区选择辖区内的7个社区卫生服务中心开展医养结合居家养老服务试点，为高龄不能自理和半自理的老人提供上门服务。为此，丰台区将整合医疗卫生系统400个编制支持社区卫生服务机构，支持其招聘符合要求的专业人员开展家庭上门服务。这意味着，将有至少400名医护人员参与到为老上门医疗服务工作中。

　　以右安门社区卫生服务中心为例，试点初期签约了20名老人，每次至少一名医生及一名护士共同上门，按照每位老人每周一次的服务频率，共有24位医护人员轮流参与该项工作。但申请的老人数量正在增加，张辉预计，今后每名医护每日的入户次数将达到至少3次，才能满足需求。

　　最高龄93岁 常规照顾型需求最大

　　在已签约的老人中，最高龄的老人已经93岁。北青报记者注意到，尽管60岁以上老人就符合签约条件，但普遍签约的老人年龄在80-90岁之间。“这类老人出现生活不能自理或者半自理的情况更多。”张辉说。

　　根据《实施细则》，上门服务的种类包含三种：“治疗型”，即诊断明确，需要在家里进行治疗的患者，比如输液治疗；“康复型”，比如脑血管疾病患者的康复；还有就是“舒缓照顾型”，在右安门社区签订上门服务协议的老人里，这类需求占到了90%。

　　“多数需要医疗服务的居家老人都是慢性病或者病后长期照顾的情况，比如更换胃管和尿管，定期测血压血糖等等，这些也是最占用照看人力的，当然也更符合居家养老的特征，用家庭病床代替住院治疗。”张辉说。

　　每名医护上门一次补助100元

　　在张辉看来，王志中这样的情况，就像把病床搬到了家里变成家庭病床，“家庭病床能够节约人力和金钱成本，很多身体不好的老人都选择住院康复，就算在社区住院，仅住院费就一天34块钱，家属还得寸步不离。”而社区提供免费上门医疗服务无疑减轻了经济负担和家属照看压力。

　　尽管不收取老人的服务费，但是丰台区建立了家庭医生上门服务奖励措施，按照治疗型、康复型、舒缓照顾型三种类型服务，每人每年2400元、2400元、4800元的标准，对家庭医生上门服务给予补贴。同时要求，治疗型和康复型患者每年不少于24次上门服务，舒缓照顾型患者每年不少于48次，即平均每周一次。为此，每年财政将投入800万元，平均算下来，每次入户服务医护人员可以有100元的补贴。

　　调查

　　社区医生上门仍面临三大难题

　　北青报记者在右安门社区探访发现，80岁以上老人占到了医生上门服务对象的多数，该社区医疗机构目前的人手仅可满足每周30次上门服务，人手相对紧缺。尽管医生与老人对于该服务都表示认可，但随着提出申请的老人数量的增加，社区医生对于未来可能存在的医疗纠纷隐患也有担忧。

　　难题一

　　护士及康复型人才紧张

　　“现在人手的确紧张，尤其是护士和专科医生。”张辉介绍说，“申请老人在增加，月底会再签约一批，大概会达到30人。但是按照目前的人手情况，我们最多也就能承担40名老人的上门服务工作，每名医生护士每天入户3家，每天安排两组，加上三个服务站承担了9名老人的工作。”

　　据悉，右安门地区60岁以上老人数量在9000人左右，首批通过了20位老人的申请，签订了《社区居家老人家庭卫生服务协议》，提出申请的老人数量仍逐渐在增加。由于社区医护本来就短缺，再加上适龄女性医护人员怀孕等原因，目前右安门社区卫生服务中心的护士相对紧缺，“今年开始我们也在招人，如果能再招来一名护士，会缓解一些。”

　　“我们社区只有一名康复型医生，他的压力更大，只能在下班后上门服务。”张辉说。目前专科医生相对紧缺，老人提出让中医等专科医生上门的时候，医生只能挤出时间前去。

　　难题二

　　为老人送药仍有瓶颈

　　除了提供医疗服务、健康咨询等，在张辉看来，真正落实医养结合的居家养老，还需要解决老人的购药问题。尽管目前试点地区可以由医生送药，但要求不得单独拿病人的医保卡开药，且开药的时候必须有家属陪同。

　　“一个卧病在床的老人身边是不能离人的，开药就必须由另外的家属进行，其实还是占用了人力。”张辉说，“医护人员每周都要从医院到老人家中一趟，但却不能给老人带药，只能开了处方交由家属折回医院开药。”王志中老人的儿媳也提出了同样的看法：“我们家是我和姐姐辞职轮流照看老人，如果需要开药的时候，就必须俩人都在，一个守在老人身边，一个去开药，姐姐家在房山，每次过来需要三个小时，买药也是个问题。”

　　“如果医生上门时带上可能用到的药品，在家中为老人开好药并完成结算，就大大节约了时间和人力，当然，这里面还有技术和政策难题需要解决。”张辉说。据悉，目前石景山、朝阳等地区正在试点24小时内送药上门服务，但对于送药上门中的医保结算方式并没有给出具体的说明。“单独的送药上门仍需花费人力，且送药人员不如医生专业。”

　　难题三

　　存在医疗纠纷隐患

　　在医院等常规就医场所发生纠纷时，尚有第三方调解机构、录音录像等设备留存证据，离开医院进入家庭开展医疗服务，是否会增加医疗纠纷？走访中北青报记者发现，多数签约老人及家属对于上门服务的医护人员态度都很好。“试点期间我们签约数比较少，而且双方自愿免费签约，家属对于医生的这种上门服务还是持感激态度比较多。”但这并不代表不存在纠纷隐患，张辉说，“随着签约数的增加，不能否认会有医疗纠纷的出现，我们也有一定担心。”为此，丰台区提出，上门医疗服务所存在的医疗风险，将由丰台区成立的医疗纠纷调解委员会协调处理，或通过司法程序处理。

　　本组文/本报记者 张小妹