为慢性肾病患者集中答疑

专家小传 　　赵明辉，北京大学第一医院肾内科主任，ISN东北亚委员会主席，中华医学会内科分会和肾脏病学分会副主任委员

专家小传 　　陈旻，北京大学第一医院肾内科教授、主任医师，国家杰出青年基金获得者

专家小传 　　刘莉，北京大学第一医院肾内科副主任医师

　　●肾损害如何确定

　　北京读者黄女士问：我今年67岁，患糖尿病、高血压20年了，血糖和血压控制都不错。去年11月检查微量白蛋白、尿免疫球蛋白、尿α1-微球蛋白分别为4.56毫克/升、1.45毫克/升和0.29毫克/升；今年8月复查三项指标为3.29、1.89和0.66。今年1月测24小时蛋白尿为27毫克/24小时。请问我是否属于肾脏初步受损阶段？如何确定损伤程度？ 

　　解答：您同时患有糖尿病和高血压，属于慢性肾脏病的高危人群。对于肾脏功能的完整评判，除了尿微量白蛋白，还需要更多参数，如血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、尿沉渣显微镜检查结果、肾脏影像学检查结果、血和尿渗透压的测定、尿酸化功能的检查等等。 

　　目前国际公认、指南推荐的慢性肾脏病的定义是，各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因肾小球滤过率下降（<60毫升/分钟·1.73米²）超过3个月，即为慢性肾脏病。简言之，最重要的指标是尿常规、血肌酐（须参考性别和年龄，以估算肾小球滤过率）和肾脏超声的结果。

　　●尿液有沫是肾脏病吗

　　广东读者李先生问：我今年45岁，最近几个月时常感到容易疲劳，腰酸痛。小便后总有一些泡沫，请问我需要做哪些检查来判断是否有肾脏病？ 

　　解答：建议您首先到医院完善血肌酐、尿常规及尿沉渣显微镜检查，初步了解有无血肌酐升高、蛋白尿、血尿等异常情况。如确实有异常，则需要到肾脏内科门诊就诊，大夫除了采集病史、进行相应的体格检查，一般还需要进一步检查尿白蛋白/尿肌酐比值、尿红细胞相差显微镜检查、肾脏超声等来判断您是否有肾脏病。

　　●血肌酐略微升高要治吗

　　北京读者高先生问：我今年51岁，两个月前查肾功能，血肌酐为136微摩尔/升。我看正常值范围是44～133，请问我的情况属于正常吗？是否需要治疗？ 

　　解答：根据您描述的情况，两个月前的血肌酐已经超过检测医院的正常上限，这不是正常现象。至于是否需要治疗，如何治疗，首先要回顾既往的血肌酐数值，评估血肌酐升高的速度。要注意的是，前后几次的检查务必是在同一家医院，其结果才具有可比性。其次，需要完善肾脏超声来评估肾脏的大小、结构和实质厚度。同时还要进行肾脏疾病相关的其他检查，如尿常规、尿白蛋白/尿肌酐比值、血/尿渗透压等。建议您到肾脏专科门诊进行评估，并接受生活指导，以制定合理的治疗方案。

　　●怎么降低血肌酐

　　山西读者邓先生问：我今年70岁，平时血压130/60毫米汞柱，心率过缓（每分钟小于50下）。三年前查出尿蛋白超标，血肌酐200微摩尔/升，吃过一段时间中药。但肌酐始终不达标，请问该如何降低？ 

　　解答：血肌酐升高分为急性和慢性两种情况，如果是急性升高，找到升高的原因，比如血压的突然失控、使用了肾损害药物、突发肾动脉栓塞等，是有希望通过对因治疗而帮助肾功能恢复的。但是，如果肌酐是慢性升高，也就是说，肾脏损害是慢性损害过程，则没有特别有效的办法来治愈，也就无法使肌酐恢复到正常水平了。因此，在治疗前，通过对肌酐的上升情况进行总结，加上参考肾脏超声、指甲肌酐等数值，综合判断肌酐升高属于急性还是慢性，来指导治疗。 

　　如果确定是慢性升高，虽然没有办法将其降至正常范围，但是我们可以在肾内科大夫的指导下，通过营养师制定合理的饮食食谱，延缓肾脏病的进展。

　　●治肾衰竭为啥血压高

　　天津读者王女士问：我今年78岁。常年血压偏低，1996年出现过一次心梗。去年体检发现肾病Ⅲ期，今年4月因肾功能衰竭住院，做了结肠透析，尿蛋白两个“+”，血肌酐149微摩尔/升。住院期间血压波动较大，最高达到200毫米汞柱，吃降压药效果不明显。请问治疗肾衰竭是否对血压波动有影响？ 

　　解答：根据您描述的情况，血压的升高可能与肾脏功能的减退有一定关系。但也不能忽视其他原因导致的血压升高，如肾动脉狭窄等因素。其中，肾动脉狭窄容易与冠状动脉狭窄并存，应进行肾动脉彩超做初步判断。如果确实存在狭窄，则需要到介入血管外科就诊，咨询治疗方案。 

　　如果排除了肾动脉狭窄的原因，多考虑与肾脏病有关。鉴于您的血压情况，往往需要两种或两种以上的降压药联合应用，才能实现血压的理想控制。肾衰竭的治疗主要是针对水电解质紊乱的调理以及肾脏病并发症的治疗，如肾性贫血、肾性骨病等，治疗得当应该会辅助血压的控制，而不是加大血压的波动。

　　●为何尿毒症突如其来

　　浙江读者冯先生问：我今年43岁，两年前一次常规体检发现尿蛋白两个“+”，由于身体没有任何不适，也就没当回事。不久前突然出现消化道出血，医院确诊是尿毒症。为什么会突然发展到这个地步？还有什么治疗办法？ 

　　解答：发现尿蛋白反映的是肾小球的滤过屏障受到了损伤，漏出的尿蛋白的多少并不能用来判断肾脏功能。血肌酐是公认的评估肾脏功能的指标。尿蛋白和血肌酐并非平行改变，有可能会出现尿蛋白很少甚至为零，而血肌酐已升高，如具有肾毒性的抗生素导致的肾损害；也有可能尿蛋白高而血肌酐正常，如肾小球微小病变。 

　　肾脏病是个“沉默的杀手”，患者可能没有任何感觉，一发现就已进入尿毒症阶段。因此，定期检查血肌酐、尿常规，对于早期发现肾脏损害至关重要。若确为尿毒症阶段，有三条路可以选择，腹膜透析、血液透析和肾移植。

　　●慢性肾病能用免疫抑制剂吗

　　广东读者陈先生问：我今年49岁，半年前确诊慢性肾病。听说慢性肾病不能用环磷酰胺等免疫抑制剂，请问这个说法是否属实？正确的治疗方法是什么？ 

　　解答：环磷酰胺等免疫抑制剂是治疗肾脏病的常用手段，特别是常用于治疗以肾病综合征为表现的局灶节段性肾小球硬化症、复发的微小病变、膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等。所以，慢性肾病是可以用这类药物的。 

　　判断慢性肾病的情况，最重要的是看近几年来血肌酐是如何变化的。尿常规的检查结果、24小时尿蛋白定量的结果、血清白蛋白水平及肾脏超声的结果，以上这些指标完备才有助于评估肾脏损害程度和肾功能分期。除此之外，进行相关病史采集、体格检查等有助于判断肾脏损害的原因。 

　　只有对病因和损害程度有了全面掌握，肾脏病科医生才能决定是否需要这类免疫抑制剂治疗，并制定合理的治疗方案。

　　●慢性肾病做什么运动

　　安徽读者周先生问：我今年53岁，高血压12年了，血压基本控制达标。一年前查出肾病Ⅱ期。我平时比较注重锻炼，请问得肾病后，在运动上需要注意什么？适合做什么运动？ 

　　解答：肾脏病患者进行适当的户外运动，不仅可以增强机体抵抗力，帮助机体合成更多的维生素D，防治骨质疏松，保持愉悦的心情，而且在一定程度上有助于增加食量，对于营养不良、缺乏蛋白质引起的低蛋白血症和肌肉萎缩，都有一定的改善作用。 

　　肾病患者适合低强度的运动，如慢跑、快步走、骑自行车、游泳等有氧运动，结合哑铃等阻抗运动，运动效果更好。运动时需要注意劳逸结合，不要过度疲劳。如果患者有大量蛋白尿，则需要适当休息，活动量不宜过大，有助于蛋白尿的控制。对于平时从来不运动的人，锻炼强度最好是逐渐增加，把握好度。▲

　　（本专题与北京大学第一医院肾脏内科合作）