天津市胸科医院:深化胸痛中心建设“三全模式” 打造胸痛专科医联体

2021年01月18日11:02 来源:人民网-人民健康网

天津市胸科医院是天津市以治疗心肺疾病为主的三级甲等专科医院。自2013年来,医院着力于以患者需求为指导,结合整体资源的调整,从自身医疗服务供给侧实现优化,开始筹备胸痛中心建设,2014年成立了天津市第一家胸痛中心,于2015年1月成为天津市国家认证的胸痛中心,并在当年院内急性心肌梗死的死亡率由原先的近10%降至5%。

同时,在发展的新时期,医院坚持“救急、救重”专科定位,把握疑难病症诊治能力提升的重要契机,以胸痛中心建设为基础,以“互联网+”为途径,构建了具有鲜明特色的胸痛专科医联体,从业务发展到体制机制建设,体现了新时期卫生健康事业从速度扩张向高质量发展的模式转型、升级,开创了医院发展新时期、新局面。

天津市委、市政府和天津市卫生健康委也高度重视此项工作,将医院胸痛中心建设列入2016年20项民心工程,进行重点推动,鼓励有条件、有能力、有意愿的医疗机构都参与胸痛中心建设。

天津市胸科医院发挥胸痛救治在全市的优势学科地位,着力以胸痛中心建设“三全模式”实现全域覆盖、全民参与、全程管理的建设方向,从推动全市急救体系建设,助力深化医改和分级诊疗制度建设等方面助力高质量发展的目标。

一、全域覆盖,融入“1+6”,形成“两联通”

天津市“1+6”急救体系建设即以急诊急救为中点,向院前急救延伸、向院内急救拓展和急救关口前移的综合管理模式。

以院前医疗急救体系建设为1个中心,通过规范急救标准,优化急救流程,整合急救资源,配合六个处置流程——胸痛中心、卒中中心、创伤中心、中毒中心、高危孕产妇中心、高危新生儿中心——提高六大类危急重症患者的治效率及抢救成功率,提升急救中心和医疗机构应急处置能力。目前,依托全市胸痛、卒中和创伤中心等建设,在全市具备急诊接诊能力的35家医疗机构设置院前告知系统,而胸痛中心针对的以心血管疾病为主的胸痛患者则是相关疾病中最为危重的病患群体。

“互联网+”胸痛中心把远程心电网络融入医疗机构设置院前告知系统,将终端配备于部分救护车,如有发病患者通过救护车到院,医院通过接收软件,同步发现、观察患者心电数据变化,在患者到院前就做好接诊和针对性抢救准备工作,还与天津市急救中心联合,在车内实时传输心电信息的同时,实现指挥大屏实时查看救护车位置,医院医师与车内医务人员实时视频、通话进行指导,融入全市急救“1+6”一体化平台,打通院前与院中的中间环节,将急诊救治端口前移,实现院前院内无缝衔接,端口“双前移”,提升了救治效率,形成急救工作一盘棋,有效联通院前院中。

同时,结合原有远程网络,通过与专科医联体的架构,形成基层佩戴远程心电终端,三甲专科医院判读的机制,基层患者从社区获得了三甲专科医院的诊断服务,并医院与各行政区内的责任制落实的信息沟通机制,可以把责任区内有需要的患者病情直接查看、判断,指导初步治疗或及时上转,打通各级医疗机构之间业务工作壁垒,不让医联体合作成为“纸上谈兵”,而是发挥资源共享和分级诊疗的优势,把工作做到实处,实现胸痛专科医联体内分级诊疗功能的联动,联通。

二、全程管理,全程参与质控,完善工作

“互联网+”胸痛中心应用在救治基础上,同样促进胸痛中心的质控升级。随着胸痛中心的不断建立,如何实现质控和高质量发展的升级要求,而通过信息化手段落实和把握质控标准,促进质控水平的提升。因此,医院结合胸痛中心认证体系和业务工作指南明确相关质控标准(表1)。并牵头本地区质控工作,发现质控方面的问题,有助于相关工作的推进,有效带动救治水平的提升。

三、全民参与,实现慢病防治等功能的拓展

根据“大健康”理念和“健康天津”建设,在完善高危患者救治流程基础上,“互联网+”胸痛中心将心血管疾病防控纳入胸痛管理体系,实现由治疗向预防延展的全程管理,通过预警功能和专科医联体形成与基层医疗卫生机构的互联互通。

构筑起天津市心血管疾病防控体系。实现心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目,截至目前完成项目筛查共36077例,管理高危人群9030例,并组建市级心血管病防治健康教育专家团队,并深入全市社区开展健康知识讲座,计划80场,至2017年9月底已完成69场,现场听众5000余人;建设并发布天津市胸痛急救地图;截止到2019年底全市共有27家胸痛中心纳入,通过微信,搜索启动“中国胸痛中心急救地图”小程序,可通过扫描二维码查看距离最近的胸痛中心。

伴随着胸痛中心的“三全模式”在天津市全面落地,为进一步深化胸痛中心建设,今年医院启动了胸痛中心质量控制、心肺复苏及心脏除颤、基层胸痛中心网络建设与基层溶栓、构建心脏管理中心等工作,旨在提升胸痛中心建设内涵。在胸痛中心质量控制方面,启动了天津市26家胸痛中心循环质控,对各胸痛中心运行态势、数据库系统及持续改进材料进行了严谨的现场核查,并对各胸痛中心安排暗访了解实际情况,以发现胸痛中心在常态化运行中的各项问题,如急诊科胸痛流程、数据库管理等方面的不足,以评促改,不断提升质量。通过这次核查,各中心深感质控工作对规范各医院胸痛中心运行具有重要的显示意义,有利地推动了天津市急性胸痛相关疾病救治效率和水平的持续提高。

四、多项措施持续深化,不断提升

目前医院已与146家各级医疗卫生机构建立医联体合作关系,推动了对下级医疗机构的培训,并与天津市河西医院等医疗机构建立紧密型医联体,做到了双向转诊,取得了良好的效果。利用远程心电系统,以医院为中心,不断延展,串联起胸痛专科联盟架构。在与医联体单位的功能定位方面,医院负责急危重症的救治以及高风险技术的实施,为基层医院提供危重症患者的救治平台。基层医疗机构负责慢性疾病的日常诊疗及急性加重的转诊,为医院救治病情平稳患者提供日常维护治疗及康复的基地。

与此同时,医院参与拍摄了多部心梗救治宣传片,至少每月一次深入乡村、社区、养老院、学校及企事业单位,宣讲高危胸痛预防知识、普及心肺复苏及体外除颤技术,同时开展义诊活动。针对社区医生及院前急救人员开展“请进来、走出去”的互动培训,提高急性胸痛患者的救治水平。通过社会、公众、院前和医院多方努力,提高了急性心肌梗死预防及救治知识的民众知晓率,也提高了院前、社区医生的救治意识和水平。

2019年国家卫生健康委卫生发展研究中心在天津市胸痛中心服务体系经济学评价中指出:在一年时间范围内,胸痛中心可获得约0.9676~1.1322个生命年(LYs),非胸痛中心可获得0.7381个生命年。在20年的时间范围内,胸痛中心可获得11.48~13.27个生命年(LYs),非胸痛中心可获得11.39个生命年(LYs)。基层版胸痛中心缩短发病12小时内就诊患者D2B时间高度具有成本效果(ICER=25,718 RMB)。标准版胸痛中心提高存活出院无禁忌症患者联合应用双联抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂、RAS系统阻断剂的比例高度具有成本效果(ICER=39,083 RMB)。通过胸痛中心综合以上AMI治疗策略具有成本效果且可降低中国CHD死亡率12.01%以上。最终研究结果显示,天津胸痛中心体系建设具有显著的成本效果。

有效构建胸痛专科医联体,推进分级诊疗。胸科医院胸痛专科医联体建设以“统一资源配置、互联网联通、多类型共存”的整体思路,通过医院划分病区医疗资源分配至各社区医疗机构所在“片区”进行对接,实现结构上“点对面”和“点对点”的“病区到社区”和“病区到病区”的建设成果。并发挥专科医院的技术核心作用,把技术支持和打通各级医疗机构间的通路作为重点环节,集中管理,重点侧重,以有限资源获得最大功效。

从2015年6月至2018年12月,医院通过远程心电监护系统为心血管病患者服务共计40569人次;其中远程心电系统为社区患者提供服务9489人次;因急性心肌梗塞经救护车和基层转诊至上级医院患者370余例;因筛查各类心律失常,包括房颤、房速转诊患者共计558人次;因心电图ST段改变转诊患者223人次。依托远程心电网络联通形成的胸痛专科医联体救治体系有效缩短了院前救治时间,提高了救治效率,体现了专科医联体建设优势和实际成果。

医院“互联网+”胸痛中心升级以来,通过院内绿色通道,患者绕行CCU和急诊科,直接进入导管室,避免了就诊导致延迟, STEMI患者DtoB时间由2015年86.5分钟缩短至2018年的55.2分钟,均低于天津市平均DtoB时间,同时STEMI患者住院时间相应缩短,所有STEMI患者若无严重并发症均7天出院,较“互联网+”胸痛中心升级前(平均10-14天)住院时间缩短了3-7天。相关患者负担成本和救治成本也有明显降低,胸痛中心的人均费用约为20000元至48000元,非胸痛中心的例均费用约为40000元,具有显著的成本效果。见表2。

在心肺复苏及心脏除颤方面,天津市在2019年6月22日的中国胸痛中心质控大会上成立了天津市心肺复苏联盟,希望通过心肺复苏联盟的成立,呼吁全民参与到该项工作中去,培养民众急救意识,培训更多“第一目击人”,提高院外心脏骤停存活率,呼吁政府和行政主管部门政策支持,改善我国心源性猝死的现状。医院已成立AHA心肺复苏培训基地,并参加心肺复苏中国导师培训班培训成为适合中国国情的心肺复苏导师。今后,医院将继续依托胸痛中心网络,为天津市各级医疗机构培养导师,构建覆盖全市的心肺复苏及心脏除颤培训体系。

在基层胸痛中心网络建设及基层溶栓方面,医院一方面积极促进并帮扶基层版胸痛中心建设,先后帮扶宝坻钰华医院、滨海医院、天津医院等多家医院积极申报基层版胸痛中心,针对基层版胸痛中心再灌注策略、管理制度、数据库的填报和管理、数据库的质量监控进行深入讲解与培训,并现场走访,对标识与指引、时钟统一、流程图的制作等工作结合各医院的实际情况,因地制宜细致部署,提高了各医院申报基层版胸痛中心的信心。强调基层版胸痛中心要先溶栓再转运,提高全市再灌注比例。另一方面,扩大互联网+医疗的内容,增加胸痛专科联盟的紧密性。在完备的远程心电项目基础上,开展远程血压及远程门诊项目,真正实现“患者在本地就诊,专家资源下沉”,组成完整的就医体系。并可定期开展远程继教培训、远程病例指导、医学基层操作等。其中的会诊转诊通道为基层医疗工作组提供了技术支持和保证。还可通过数据统计积累对地区慢病的防控起到至关重要的作用。

在构建心脏管理中心方面,依托成熟的胸痛中心建设经验,扩展疾病类别及范围,开展心衰中心、房颤中心、心脏康复中心、高血压达标中心、瓣膜中心、动脉粥样硬化中心的建设,融合心血管多学科中心,向心脏病管理中心转化,实现院前、院中和院后的全程管理,构建预防、筛查、急救、治疗康复、二级预防的管理策略。目前医院已进行或启动上述七大中心建设,未来将鼓励并帮扶天津市各级医疗机构积极参与到七大中心建设中来。

胸科医院将继续在天津市委、市政府和天津市卫生健康委的支持下,以高度的责任感、专业能力和执行力,带领天津市各级医疗机构深化胸痛中心建设及“三全模式”,实现从急救到预防,从急病到慢病的延伸,最终实现以急病为中心到健康为中心的战略转移,努力实现高质量!(天津市胸科医院供稿 案例号:273104336)

(责编:许心怡、崔元苑)


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