案例背景：

随着生活质量的提高和健康意识的增强，越来越多的患者开始关注出院后康复锻炼、用药等与保持健康状态相关的问题。目前我国医疗延伸多由病房责任护士通过电话随访、上门访视等方式实现。我院初期的随访工作是通过电话随访，发现很多问题，随访工作流于形式，随访流程繁杂，医生参与率低。随访人员不足，素质参差不齐，缺乏临床经验和沟通技巧，难以应对患者的需求。

为了能用更简便、快捷、高效的形式为出院患者服务，普及健康知识，有效地促进患者康复，保持患者高质量的生活状态，我院通过出院随访信息化智能管理体系，实现出院患者的随访管理和复诊工作。做好出院随访可以把为患者的服务从院前、院中,延伸到院后, 为患者的健康提供全程一体化服务，实现预防、治疗及康复一体化的延伸服务，体现医院“以人为本, 以患者为中心”的服务理念, 进一步提升医疗服务质量。

模式介绍：

1、构建一站式住院服务中心

吉林大学中日联谊医院结合智慧医疗与便民服务，设立出住院服务中心(简称“中心”)，优化关键医疗资源配置，为患者提供一站式的住院服务。目前中心已实现的功能包括：患者住院咨询、特殊项目审核登记、护理评估、营养评估、专家约诊、出院患者随访、互联网医院预约检查等服务项目，集中在中心办理，通过优化住院服务流程，让患者少跑路，少排队，多办事。

2、构建智能专科，病人筛选体系，实现个性化随访

自定义随访规则，根据各科室患者专科特点设置随访日期、随访周期。根据疾病、手术、药品来筛选患者，根据病种、术式等设计专科化表单，例如：①慢病患者随访，其包括高血压随访、糖尿病随访、肿瘤常规随访、肾病综合症病人随访、肺结节随访等。②手术患者随访，其包括跟腱修补术随访、腹腔镜下阑尾切除术随访、关节镜膝关节后交叉韧带重建术随访、左拇指断指再植术随访等。

创新亮点：

一、通过随访系统实现专科化病人筛选，实现有针对性的个性化随访。

1.专科化随访设定

住院服务中心初期出院患者随访采用人工拨打电话进行出院随访，设五部电话,五台电脑,由六名工作人员负责全院出院患者的随访工作。根据患者病历中出院小结的出院医嘱信息，对患者的病情、用药、饮食、自理能力、康复锻炼、来院复查时间、预约下次随访时间、患者满意度及意见或建议等情况进行回访。

现通过随访系统，可自定义随访规则，根据需求可根据各科室患者随访频率的要求来设置随访日期、随访周期。根据疾病、手术、药品来筛选患者，设计专科化表单。

2.多渠道触点，多方位接触患者

经随访系统筛选后，可通过微信、短信全覆盖式发送随访表单，根据表单回馈情况进行有针对性电话回拨随访，可以大幅度提高随访效率，减少无意义、流于形式的随访工作。可着重联系需要复诊的患者，并告知需到院复诊，提高复诊率。

二、出院随访表单中，设定异常分析与提醒功能，为患者提供更明确的异常状态提醒

1.智能异常分析与提醒

我院通过系统设定异常情况条件值，当患者在随访表单中填入的信息符合异常条件时，设置专科咨询通道，及时给出处理意见。

2.异常信息收集

系统将随访表单异常的患者信息进行收集，汇总至中心，由随访工作人员着重对存在异常信息的患者进行电话随访，提醒患者注意事项，如有必要，可至医院就诊，提高医院复诊率。

三、随访系统与互联网医院系统对接，实现线上线下无缝衔接

我院已实现随访系统和互联网医院平台数据对接，操作界面统一融合在微信公众号界面。经过随访后，若患者需要复诊或复查，可通过预约挂号、预约检查、用药咨询等功能，为患者提供方便、快捷的就诊服务。

取得成果：

1、建立患者信息数据库，可按照自定规则筛选随访患者，自动拨打患者电话，减少人工拨打号码操作。

2、中心工作人员通过系统可着重联系需要复诊的患者，并告知需到院复诊，增加复诊率。

3、可通过微信公众号推送随访问卷，调研患者在院期间，对医院各部门、各环节的宝贵意见及建议，患者提交的调查结果，由系统汇总，交由中心进行统计分析，对患者提出意见及建议进行反馈，提升患者满意度。

4、可对院内科室医生提供延伸服务，增加医患间的有目的的互动，有助于医生了解患者的康复、并发症情况等。

5、可进行研究类随访调研，有助于医院对该类疾病的深入研究。

推广价值：

一、经济效益：

1.通过系统可筛选随访患者，减少随访人员的无意义随访工作，减少随访人员的数量，降低随访工作的人工成本；

2.通过系统筛选出重要随访患者，可提供医院复诊率。

二、社会效益：

1.提升患者满意度，大大缓解医患纠纠纷；

2. 增加在院患者的评价渠道，让医院确实能够发现问题，解决问题；

3.为优质护理服务示范工程、三好一满意活动、医院等级评审提供强大的信息化支撑；

4.维系重点病人，增加医院就诊率；

5.创新医院管理思路，增强医院竞争力。 （吉林大学中日联谊医院供稿 案例号：253102584）