2019年3月1日至30日，依据陕西省医疗质量控制手册《住院患者转运交接质量评价表》，咸阳市中心医院《患者转运交接质量评价表》对患者院内安全转运进行现况调查、质量追踪，发现仅有管理制度和检查标准，护理部单独管控，未多部门联合改善质量。同时，大部分科室未使用转运风险评估表，未实施分级转运，人力配备不合理，转运工具和转运设备、药品携带不便，转运呼吸机数量较少，转运相关应急预案及流程空白。

因此，医院开展多部门合作提高患者院内安全转运合格率，对于患者而言保障转运安全，提高就医感受，对于医护人员而言提升转运风险评估及监测能力、突发事件应急处理能力，对于科室而言提高患者院内安全转运合格率，减少转运相关不良事件，提升护理服务水平。对于医院而言构建患者院内安全转运管理体系,持续改进和提升医院安全和质量。

科学完善的体系是保质完成院内转运的关键点之一，编制一套完善合理且运作高效的转运体系已在临床实践中证明有助于减少不良事件的发生，而完善合理的转运体系则需要整合一套转运流程规范、人员培训与选择、设备与药物配备、完善核查单、交接单、规范交接程序以及多部门协作等诸多方面[9]。

医院确定了三个项目计划目标：1.提高患者院内安全转运合格率；2.减少院内转运相关不良事件；

3.构建患者院内安全转运管理体系。

护理部牵头成立院级质量改善小组：成员由护理部、医务部、总务科、设备科、信息科、护理安全组等部门构成。

现况调查,质量追踪：对全院38个临床科室进行查检，患者院内安全转运合格率仅为83%（患者院内安全转运合格率=住院患者安全转运合格项目/住院患者安全转运评价总指标*100%），同时追踪2016年至2018年我院患者院内安全转运质量合格率为82%-86%，发生转运相关不良事件共3起。

梳理并分析问题：针对查检结果，运用质量管理工具找出主要问题是转运前评估不规范、搬运患者方法不正确、转运工具使用不当、转运人员专业能力不足、未携带急救药品、物品。

原因分析：运用头脑风暴从人员、设备、环节、管理、其他等五个方面进行原因分析，找出主要原因是未进行系统性转运培训、未使用分级转运评估量表、转运工具使用不规范、患者不知晓转运相关注意事项、无分级转运流程、无转运相关应急预案、平车样式老旧、功能单一。

真因验证：根据主要原因制定问卷发放给前期接受现况调查的医护人员找出真因一是未进行系统的转运培训，真因二是转运工具使用不规范，真因三是无转运相关流程、应急预案，真因四是转运及搬运方法不正确，真因五是急救设施、转运工具不健全。

根据真因制定对策并实施：

对策一：（1）根据转运相关指南制定转运风险分级评估表并提交护理质量管理委员会审议通过。（2）召集各科联络员培训量表的使用方法。（3）并通过HIS系统下发全院。

对策二：（1）拍摄转运工具使用视频。（2）举办转运工具使用工作坊。（3）设计轮椅使用图示并张贴至门诊大厅、各病区。

对策三：（1）指导全院临床科室配备样式统一的转运急救箱，统一管理。（2）重点转运部门配备转运床、转运监护仪，增设ICU、CCU为转运呼吸机暂存点，供全院紧急调配。

对策四：（1）征集分级转运流程、转运相关应急预案，组织各层级护士讨论，小组最终定稿。（2）递交我院护理质量管理委员会审议。

本次质量改善中制定的流程、应急预案等严格按照标准作业书（SOP）流程，经过审查-批准-整理编号-发布-说明及培训-实施-修改等形成一系列标准化。

由点到面，由小组到多学科体现了合作的优势,使院内转运更为流程化、系统化,从改善前仅有查检表、制度到改善后完善转运工具、转运方法、转运风险评估、转运分级流程、转运监测、转运应急预案，构建了安全转运管理体系，为患者转运提供了安全、无缝隙、连续的治疗环境。今后还要加强重点科室的环节质量及精细化管理水平，提高医护人员对标准作业书（SOP）的知晓率，保证流程、制度、标准落实、落地！ （咸阳市中心医院供稿 案例号：223104484）