承德医学院附属医院是承德地区集医疗、教学、科研、预防保健、康复于一体的省直、三级甲等综合性医院，包含本部院区和南院区两个院区，分别成立于1934年与2015年。南院区启用后，南院区形成骨科、肿瘤科、妇产科、儿科等学科群落，本部形成大内科、普外科、神经系统、五官科等学科群落。成立伊始两院区医疗质量管理无轨可循，一体化管理难度较大。

近年来，该医院以强化两院区医院服务质量为目标，自2016年1月，由质量控制办公室联合各职能部门及临床医技科室开展一系列工作，取得了医疗质量指标不断改善、运行指标不断改善、专科质量管理水平不断提升、质控能力水平及医院质量管理水平不断提升的成果。

该医院发挥集体成员智慧 制定医院各层级质量与安全目标。合理架构两院区管理体系，为制定医院各层级质量与安全目标提供体系保障，构建院领导牵头的医院质量与安全管理委员会，下设质量控制办公室，审议院科两级年度质量与安全目标，囊括42个职能部门和59个业务科室；构建三级质控体系,按功能线条管理:合理界定两院区职能部门责权关系，两院区同属于一个管理体系，明确岗位职责与管理权限,通过“人才流动，管理平移”的方式实现对两院区的质控管理。

遵循SMART原则，各质控体系成员单位履职制定其质量与安全管理目标。首先设定了医院质量与安全管理总目标，由质量控制办公室组织协调医院党政领导负责制定年度医院质量与安全管理总目标，包括管理目标、患者安全目标、平台目标；其次设定了职能部门质量与安全管理目标，各职能部门依据医院年度质量总目标、本部门管理职能及工作重难点，制定本部门年度管理目标、平台目标，并督导所辖临床医技科室制定其年度质量与安全目标；再次设定了科室质量与安全管理目标，各临床医技科室依据职能部门分解目标、年度重点工作及本科室薄弱环节，制定体现本科室特点的质量与安全管理目标。最后由质量控制办公室收集、整理、汇总各层级质量目标，提交至医院质量安全管理委员会，审议通过后汇编成册下发至全院各科室。并督导各部门对质量与安全目标进行培训。

推进精益日常管理，助力组织目标的实现。选取试点，循序渐进地开展CIP(Continuously Improve Program)项目，激发全体成员参与目标指标的质控；科室成员最了解工作流程，最知道问题点，因此发现问题能力较强，解决实际问题的能力亦较强，把员工培养成更好的问题解决者以及解决最有意义的问题，利于组织目标更好地实现。

上线医疗质量数据指标监测系统，利于临床及医技科室对目标指标的实时管控。结合国家三级公立医院绩效考核指标，通过信息系统更新30项临床医疗指标，并开通数据查阅功能，为临床及医技科室目标指标的管控提供依据，利于科室实时管控。

定期对目标指标总结分析，及时核查目标指标的完成情况。每半年各职能部门、临床医技科室对质量目标完成情况总结分析一次，尤其对未完成目标进行原因分析，制定有效的整改措施。此外，各临床医技科室亦应及时关注医院医疗质量指标监测系统反馈的各项指标，并定期分析与评价。

绩效质控激励，为目标的实现提供动力源。以医院总目标为导向，各绩效质控考核部门依据本部门及所辖临床医技科室目标指标，制定统一的绩效质控考核标准，对未实现目标指标在每月绩效考核成绩体现，实现绩效考核的激励作用。

截至目前，该医院医疗质量指标不断改善，体现在出院患者微创手术占比、四级手术占比逐年升高；手术患者并发症发生率及Ⅰ类切口手术部位感染率逐年降低；遵循不良事件处理的“1+3”模式（立项1起不良事件、找出1个根本原因、改善或修订1个流程）处理不良事件，不良事件的上报件数逐年降低；自2016年至2019年，运行指标不断改善；两院区平均住院日逐年下降；专科质量管理水平不断提升；质控能力水平及医院质量管理水平不断得到提升。（承德医学院附属医院供稿 案例号：113104571）