近20 年来，我国医疗质量管理研究呈逐年递增趋势,在管理实践的调查中,医院基本建立健全医疗质量管理体系,但在管理内涵和细节方面有待提高。在保定市第一中心医院管理层看来，推动医疗质量管理建设,要从医院外部宏观管理和内部微观管理两方面着手。如何让科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督成为了提高医疗质量的关键问题。

据了解，依据《医疗质量管理办法》，该医院建立了院科两级三层质控体系。

一级质控是由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，每月至少组织一次科室质量分析会，利用PDCA管理理念分析问题，找到问题的主要原因，并制定整改措施。次月进行效果追踪。

二级质控是由医疗质量有关的职能部门，如医务科、护理部、院感科等，质控科牵头组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，形成检查-反馈-整改-效果追踪的闭环式管理。

三级质控为医疗质量管理委员会，由医院院长、各职能科室科长、临床科室主任等组成，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

从院级层面，该医院制定了《科室质量安全管理工作规范》，科室成立了医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。并制定了《科室质量与安全管理小组管理办法》，明确了科室质量与安全管理小组工作职责，制定了科室质量与安全管理小组活动内容及要求。

根据质控理念，全员、全面、全过程，各科室建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。科室质控小组分工明确，人人参与，达到人人都管事，事事有人管。通过这种管理方式使科室每一位工作人员都有质量管理意识，有责任感，更好的为提高科室质量与安全持续改进奠定基础。

科级质控员是质量管理办公室与科室沟通的纽带，为更好的了解科室质控工作情况，医院成立了质控群，每个科室由科主任推荐一名高年资主治及以上资质工作认真、负责的人员作为科级质控员，协助科主任做好科室质量管理工作。制定了科级质控员的职责，并对全院的科级质控员进行培训，同时要求科级质控员把医院质量管理工作的具体内容对全科人员进行传达，要求每位人员都知晓。

科室有计划安排每月至少一次的科室质量与安全分析会，要求每月15日之前上报科室质量分析会的时间，质控科进行统计后不定时联合其他职能部门参加科室质量分析会，规范科室质控会的内容、形式、步骤，并多方位了解科室存在的问题及安全隐患，为职能科室的工作提供更广的思路，如没有关注的工作漏洞、细节，根据问题反思以后如何规范科室，怎么达到效果等。完善各项工作的质控标准，并落实奖惩，激励科室人员更好的努力工作。

每个科室召开科室质量分析会在质控群里上传会议资料，包括：照片、课件、医疗质量安全管理与持续改进记录本。质控科统计科室质量分析会每月完成情况，并通过课件及医疗质量安全管理与持续记录本内容更详细的了解科室质控分析会涉及内容是否全面、科室当月存在的质量问题及上月问题是否整改并进行了效果追踪。对连续两个月没有开展科室质量分析会的科室主任进行约谈，了解原因，帮助建立质量管理的理念，下科室进行质量管理的培训，使科室每个人树立质量管理意识，质控的核心就是从自我完成到自我提高的过程。

该医院通过参加科室质量分析会发现，不同科室对质控工作的思路存在不同亮点。质控会开展好的科室树立为样板科室，通过观摩形式带动全院各科室质控会的开展。同时，质控会可帮助科室梳理每个月的工作中出现的问题，在质控会上大家集思广益，头脑风暴，进行根因分析，制定整改措施，大大提高了科室的质量管理，减少医疗隐患。

在发现科室质量管理不足的问题后，该医院相关职能部门更有针对性的加强指导，培训，使临床医技科室对职能部门的规章、制定、规范、标准熟知，规范应用到临床医技工作中，减少了无知错误的机会，从各项检查工作中反应十八项核心制度的落实情况，尤其是首诊医师负责制度、疑难、危重、死亡病例讨论、查对制度、会诊制度、急危重病人抢救制度、分级护理制度、交接班制度、临床用血审核制度、三级医师查房制度、新技术准入制度等医疗核心制度的落实。

医院全面医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路，通过完善医疗质量管理组织，建立健全医疗质量管理制度，建立医疗质量管理质控体系，建立医疗质量管理信息管理系统以及医疗质量监督制度等管理方式，逐步建立起全过程、全方位、全覆盖的规范化、精细化、现代化的医院管理制度及制度执行保障体系，实现医疗质量管理持续改进，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，在医疗卫生体制改革的新形式下，增强医院的核心竞争力，促进医院健康持续发展。

（质控体系） 

分管质量控制的副院长给临床医技科室的科主任进行培训，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责落实质量与安全管理及持续改进相关任务。只有科主任重视科室的质量与安全管理，才能保证医疗质量的持续改进，保证患者安全。

主抓质量管理的副院长，多个职能部门负责人，参加科室质量分析会，指导工作。 （保定市第一中心医院供稿 案例号：113104475）