近年来，随着人们饮食结构的变化，结直肠癌发病率在全球呈上升趋势。加速康复外科（ERSA）是将麻醉、手术方式、疼痛控制、营养支持及术后康复护理结合制定患者围术期优化方案。

四平市中心人民医院作为一所地市级区域内的三级甲等综合性医院，快速康复仍处于起步阶段，无健全的快速康复管理体系。普外科护理平台以结直肠围术期管理为切入点，以提高结直肠手术快速康复措施落实率为题，组成项目组进行攻关。

该医院由护理部牵头，以普外科护理平台为工作主体，联合普外科主任、麻醉科主任、数据中心等多学科协作，成立由6个部门10人组成的项目组，运用PDCA循环质量管理工具，建立并落实结直肠手术期快速康复管理规范。项目组首先活动计划表（表一），确定了各项工作任务时限和负责人，依据时间安排认真落实。项目运行时间从2018年10月至2019年3月，总时长为6个月。

表一：

该医院为确定纳入排除标准，选取2018年10-11月23例患者作为对照组，2019年2-3月26例患者作为实验组。纳入标准分别为年龄18-85岁、ASA一级或二级、符合结直肠癌诊断标准未行放化、普外科行择期结直肠癌根治术。排除标准分别为有严重心肺疾病、既往糖尿病、孕产妇和合并其他肿瘤或有严重的器官功能障碍。

表二：结直肠手术围术期康复措施落实查检表（医护版）

表三：结直肠手术围术期康复措施落实查检表（患者版）

表四：现况调查统计表

通过现况调并结合以患者为中心的理念，设定目标值100%。（图一）

图一：目标设定柱状图

据了解，该医院项目组为查找康复措施落实率低的原因并绘制鱼骨图，查找出末端原因28个（图二），并制作调查表，采用打分法确定了9项主要原因，运用二八法则绘制了柏拉图，确定了要解决问题的要因：无快速康复实施标准、宣教实施不到位、无相应辅助工具、术后并发症监管缺乏（图三）。

图二：鱼骨图要因分析

图三：柏拉图确定改善重点

针对要因，项目组又运用“5W1H分析法”制定11项具体对策，并形成对策拟定表（表五）。

表五：对策拟定表

在具体的对策实施方面，该医院建立了结直肠术快速康复护理6P标准化体系，包括术前优化(Preoperative optimization)：呼吸功能训练：深呼吸每组20循环，每日3次；吹气球训练每组10次，每日3次；平地行走500米，每日3次；戒烟；教会患者术后咳嗽；禁食水管理：加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019）推荐意见：不建议术前隔夜禁食[3]。具体做法：对于无胃肠道梗阻疾病，ASA评估1、2级，未使用抗胆碱药物术前禁食6-8h，禁水2-4h；并按照手术排台的顺序精确告知禁食水时间；成人围术期营养指南NRS-2002可作为围术期患者营养筛查工具，推荐等级A[4]。因此，术前给予NRS-2002营养筛查，评分>3分提示存在营养风险，需术前进行3-7天营养支持。

在体位与早期活动(Position management)上，采取术后无恶心呕吐给予低半卧位15-30度；通过对术后心脏风险指数、呼吸衰竭指数、自理能力情况评估，从术当日至术后3天，分别给予渐进式康复训练操，从床上、床下活动、过渡室内活动。

在疼痛管理(Pain managent)上，规范止疼泵使用；同时增加对术前、麻醉清醒前、睡前、活动后、术后三天疼痛的评估。

在围术期血糖管理标准化(periperative blood gluose)方面，依据《中国成人高血糖管理目标专家共识》，对围术期患者的血糖实施宽松管理，8-12mmol/L[5]。同时涵盖血糖的术前评估、患者血糖监测频率、控制标准、高血糖患者的泵入的速度调节、低血糖的救治与识别等维度。

在术后肺部管理(Prevention of intrapiumonary infection)方面，通过体位、气道管理、肺康复锻炼、早期活动、联合药物治疗，并通过血氧饱和度及动脉血气、肺部听诊，有效识别术后肺内感染。

在营养与胃肠道功能维护(Protection of gastrointestinal funtion)上，遵循《成人围术期营养指南》，按照25-30Kcal/d/kg的热能供给，择期手术增加10%，重度感染增加20-30% [6]。并针对肠外营养，制定了各种营养素（碳水化物、脂肪、蛋白质）热能配比要求、离子配比浓度。

此外，通过中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016），尽快恢复经口进食可降低术后风险及感染并发症，且不增加吻合口瘘发生率[7]。具体做法：术后第一天饮水，并根据耐受情况逐渐增加，第3天可进全量流食。

利用奥瑞姆自护模式下系统化宣教。在围术期宣教系统化上，统一宣教标准，将围术期时间轴为顺序进行梳理对关键节点事件进行归类，涵盖术前准备、术后康复告等告知50余项，功能练习10余项，达到护士宣教同质化。改变宣教模式，将宣教内容拓展成为图谱、图册、微视频，在病房内以二维码的形式分享，患者的娱乐的同时进行阅读，便于宣教内容的应用时及时获取。同时，以奥瑞姆自护能力为模型，根据患者的自理能力通过全补偿系统、部分补偿系统、辅助教育系统给予患者提供知识与信息的支持，增加相关辅助用具如管路模拟教具（告知管路留置的必要性及拔管的危害）、制作了防脱管腰带，通过多样化的宣教模式与手段，增加了患者及家属康复措施落实的依从性。

该医院还对开展了特异评价指标的确定与追踪，运用德尔菲法，按照lictter打分，确定高相关术后并发症。确定快速康复特异质量评价指标：术前预康复落实率、术后早期活动落实率、深静脉血栓集束化措施落实率、围术期肺内感染风险措施落实率。以特异性指标为导向对并发症发护理措施进行针对性的监管。

据了解，经过6个月的项目运行，该医院取得了较好的效果，快速康复措施落实率由原来的54.46%提高至92.34%，提升37.88%。（表六）

表六：改善前后数据对比

表七：两组患者术后恢复指标及住院时间比较（ ±S）

此外，该医院还制定了标准化8项，涵盖宣教指导、并发症预防、专科业务、识别评估等四个维度。通过快速康复标准措施体系的建立，有力的推进了结直肠手术围手术期快速康复的规范管理与落实，规范了医护人员在围术期的医疗护理措施，提高了围术期护理措施落实的依从性，缩短了患者住院时间、排气排便时间、减少术后并发症，提高了患者在围术期的满意度。经过一年半时间的效果维持，结直肠开放康复落实率又有新的提升目前已达到 93.59%（图四）。

图四：效果维持图       

（四平市中心人民医院供稿 案例号：253104200）