“慢病管理是一项系统工程。”11月14日，“强县域 千县行”全国片区交流会（陕西站）在陕西西安举办。会上，空军军医大学第二附属医院肾脏内科主任刘宏宝表示，传统的慢病管理模式包括对疾病的早筛、诊疗、康复和随访等流程，管理的主要执行者主要靠医院和社区的医务人员。但是随着我国人民生活水平的提高和人口老龄化的到来，慢病患者不断增加，医疗资源不足等问题逐步凸显出来。单纯靠“传统人工管理”无法满足慢病管理的需求，也影响着慢病管理的效率。随着互联网、大数据、人工智能等信息化技术与医疗服务的深度融合，医疗机构参与慢病管理和专病管理的效率大幅提高。

刘宏宝说：“从国家层面来讲，政府正不断加强慢病管理顶层设计，相继出台“健康中国2030”规划纲要、中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)、家庭医生签约、健康中国行动(2019—2030年)等组合政策，慢病管理成为新医改过程中的重点政策倾斜方向，已经开启了从“治病为中心”向“健康为中心”转型。”

“以慢性肾脏病（CKD）为例，我国成人CKD总患病率约10.8%，预计高达1.2亿人群，但遗憾的是并未受到广大民众的重视，目前知晓率和治疗率仍然很低。加强对慢病的早筛，培训和提高基层医务人员诊疗水平，以及加强对患者的宣教和依从性尤为重要。面对日益增多的慢病患者，慢病管理信息化不可或缺。” 刘宏宝说。

“我国高血压、肥胖和2型糖尿病患病率不断增加以及老龄化加重，继发性肾损害在CKD疾病谱中占比越来越高，CKD往往合并着心脏、内分泌、呼吸、消化、神经、免疫、眼等多系统并发症，因此建立CKD多学科协作管理也是势在必行。为了保证院际间、学科间的信息互通，慢病管理信息化不可或缺。” 刘宏宝表示。

他还提出：“长期以来，看病难、看病贵是一道民生难题。许多患者不辞劳苦、舟车劳顿到省城大医院就诊，或许与县域医院慢病管理不规范、使患者缺乏信任度有关。县域医院是县域百姓健康的第一道堡垒，应该成为慢病防控的主战场。因此建立起由省级大型教学医院牵头，市级医院-区/县级医院-乡镇卫生院/社区卫生服务中心的区域内“三级联动”模式，以省级大型教学医院/市级中心医院多学科特色技术力量为支撑，以专科协作为纽带，以信息化技术为平台，辐射带动基层二级医院慢病专科建设发展，使优势医疗资源下沉至郊县，形成“资源共享、全面链接、补位发展”、“确诊在头部医院，随访在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务新模式，着力提升专科疾病救治能力和救治效果，让患者在基层也能享受到专家级的技术服务。”

在刘宏宝看来，信息化建设在慢病/专病管理中不可或缺。目前慢病管理系统软件层出不穷，开展慢病管理的医院也不少，但是“信息孤岛”问题限制了院际间的沟通和交流，阻碍了区域间慢病管理的发展。因此开发出适用于县域医院，在保证网络安全前提下可以互联互通的慢病/专病管理系统也尤为重要，一方面有助于提高基层医院专科专病管理能力、加强对基层医院医务人员诊疗水平培训和帮扶、提升县域患者信任度和依从性；另一方面也有助于进行患者真实数据分析、挖掘临床需求、促进医学创新与转化。