药学服务（Pharmaceutical care），是药师所提供的,以提高病人生活质量为目的, 以合理用药为中心的相关服务。是药师在医疗卫生保健过程中,围绕提高生活质量这一既定目标, 直接为公众提供的负责任的与药物相关的服务。随着医院药学的不断深入与发展，对药学服务的需求也不断增加，传统的药学服务已经无法满足患者日益增长的需求，药学服务必须顺应时代做出改变。

随着肿瘤患者的逐年增多，越来越多的家庭都面临着晚期癌症疼痛的困扰。晚期癌痛是多方面因素的结果，包括躯体、心理、社会和精神等复杂因素。医疗机构随着癌症患者就诊人次的增多，医疗服务流程的改进及服务质量的提高亟需提上日程，其中癌痛患者的药学服务在现阶段各大医疗机构中扮演着越来越重要的角色。药师不仅仅只是发放镇痛药物，对癌痛患者及家属提供全程信息化的药学服务更为重要。

本项目以癌痛患者的药物治疗为例，阐述并分享我院药学部门在处方审核、用药指导及居家药学服务的全程信息化管理模式。为全面开展慢病患者全程信息化药学服务提供思路与参考。其中，处方审核系统的开发、用药指导体系的建立及疼痛管理APP的研发为信息化药学服务的关键点。

自主研发处方审核系统

2014年我院药学部申请课题与医院信息管理处合作自主开发处方审核软件，并于2016年结题，审方系统开始运行；随着信息化医院的进程，处方前置审核的功能也需要进一步完善，2017年，在课题研究的基础上，由药学部提供设计思路，与HIS系统提供方一起开发完善处方审核软件系统，并正式落地。

自主开发的合理用药系统相较于传统的人工处方审核以及外购软件而言，可以将药学专业思维与软件开发紧密结合，发挥最大的效能，更契合药学工作实际情况，可根据最新说明书及相关指南、专家共识等权威资料进行实时更新维护数据，充分地保证了临床用药合理性。

自主研发的合理用药系统在管理上可以根据医院的管理需求进行个性化设置，实时监控并拦截不合理处方，以制度及信息化手段进行医院用药管理，避免管理人情化。

自主研发的合理用药软件系统兼容性高，运行数度快，使用更得心应手。我院合理用药系统不仅嵌入各药房审方系统，同时也嵌入医生工作站使用，通过不同级别提示灯及提示框的模式进行适当合理用药提醒，做到既不干扰医生开方，又充分提高处方合理性，保证患者用药安全。

专职药师用药指导

随着人们对医疗服务要求的不断提高，以人为本的药学服务在用药指导工作中凸显重要性。我院设立“用药咨询”专窗15年，一直由经验丰富的资深副主任药师专职负责，为十万余人次的患者提供一对一、详尽、周到的药学服务。近十年来，我院药学部通过不断摸索，采用信息化的手段创新了用药指导方式，经过多年的积累，转化的成果已经得到全国数十家医院的认可并投入使用。

出版用药视频DVD《安全用药指南—正确用药跟我学》

打破传统“药师-患者”面对面指导模式，由医师、护士及药师共同演绎常见药品的使用方法及注意事项，并拍摄成视频，患者及家属可直观地反复地学习如何正确用药，并减少了医务人员反复交代用药的工作量，同时可作为继续教育及在校医学生的临床实践教材。本视频不但在院内受到各临床科室欢迎，更是在全国上百家医疗机构使用得到广泛推广应用，反馈良好，已然成为业内标杆。

为用药指导视频搭建便捷的观看平台，研发数字标牌触屏机。可用作入院教育、专科健康教育、导诊服务等，并获得软件著作权，目前已推广至全国几十家医疗机构。

将工作中可能遇到的各种药物剂型的使用，通过不断的摸索实践以及与临床医生的沟通，整理出版成《手册》，不仅在同行中受到好评，也可为患者安全用药提供保障。

为方便患者随时查看用药指导视频，开发了“福建协和药学部”公众号，可通过回复关键字来学习用药知识，在很大程度上方便了患者。

我院为福建医科大学的教学医院，为提高医院药师以及更多的医学院校学生的药学服务能力，我院药师于2014年福建医科大学开设在线药学服务课程《正确用药与指导》。同时，该课程以建设成网络大规模开放性的慕课形式（MOOC），百度搜索“学银在线”，输入“正确用药与指导”即可学习。

通过上述的各种信息化的手段，实现医务人员、医学生、患者等不同人群可通过各种不同的渠道学习用药知识，实现最大范围的用药指导，提高合理用药的水平，同时也提高了药学服务的工作效率。

自主研发疼痛管理APP “疼痛卫士”

为了更好的管理患者，为癌痛患者提供实时便利的药学服务，我院药师突破桎梏，另辟蹊径，将“互联网+”医疗与传统疼痛药学服务模式相结合，开发出疼痛管理APP“疼痛卫士”。

“疼痛卫士”通过手机应用程序实现将院内的疼痛治疗延续至院外，对疼痛患者疼痛情况进行及时的动态评估反馈并给予实时的介入干预。打破过去癌痛患者发生爆发痛或药品不良反应时求助无门只能频繁往医院跑的传统就医模式，充分体现以患者为中心的药学服务模式。

根据《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号），我院自主研发的处方审核系统实现了处方前置审核，处方开具后合理用药系统进行系统自动审核，如遇见疑似不合理处方及医嘱时，系统将根据拦截级别不同显示不同颜色的提示灯并实现自动弹框提示临床医生与药师，待确认合理通过后，患者才可以进行收费，实现了处方前置审核，从源头上减少不合理用药问题，保障患者用药安全。

以癌痛患者为例，按照说明书，芬太尼透皮贴剂的的正确用法是每72小时（q3d）更换一次贴剂，如果医生处方为一天一次（qd），则合理用药系统在医生站及药房均会以黑灯并弹框提示给药频次不适宜。医生与药师可通过合理用药系统实时沟通，修改问题处方。

统计门诊药房2019.01.01-2019.05.31的处方审核系统的数据，共审核处方553381张，审核率达100%，系统提示126232张（含所有级别），提示率22.81%，其中“禁用”级别的提示有612张处方，药师处方干预3291张，干预率为0.59%，成功干预3254张，干预成功率达98.88%。通过处方审核软件系统拦截疑似不合理处方，药师可以及时、有效与医生沟通，从源头上及时消除患者的用药安全隐患，减少不合理处方发生率，得到临床医生认可。

我院自主研发的合理用药系统功能强大，个性化程度高，兼容性强，并可同时满足专业与管理的需求，项目负责人受邀参加过省内外多场讲座，受到广泛认可，并多次接待各地医院来我院参观交流。

根据《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发〔2017〕26号），我国的医药卫生体制改革正在从“集中于药品改革”向“服务百姓、服务人民”方向自然转化，可以说这是重构了药师服务模式，对于明确药学服务、提高药学服务质量有着划时代的意义。我院自主研发的数字标牌触屏机、出版《安全用药指南—正确用药跟我学》DVD、出版《安全用药指导手册》，契合《通知》精神，极大提高药学服务质量，赢得同行及患者广泛好评。

药师介入的全程信息化药学服务的实现，仅仅计算哮喘患者吸入剂及癌痛药品的指导，每年为临床医师留出约上万分钟的时间给患者，极大提升患者就医满意度。创建的“福建协和药学部”微信公众号，目前有近万人关注，编辑图文300余篇，阅读人次逾10万，扩大了医院的影响力，提高人民群众医药素养。在用药指导宣教的工作中，我院药学部获得福建省多项科研课题，“吸入剂规范化使用的推广”和“常用药品剂型在临床合理使用的技术推广”均获福建省卫生计生委面向农村和城市社区推广适宜技术项目，推广培训班12场，共2000余人次，接受进修生16人次，发放技术宣传资料2000余份，技术指导200余单位。

在全国各级医院、社区、药店进行培训百余场，培养进修生七十余名，接受“南方周末”、“海峡都市报”、“福建电视台”及“福建卫生报”等多家媒体采访并撰写科普文章二十余篇。在“改善医疗服务质量”、“医疗质量万里行”、“2016年福建省医疗安全典型案例汇报”等活动中，指导患者正确用药的案例均被作为亮点推广应用，备受关注。

《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45号）其中特别提出积极推进“互联网+药学服务”健康发展。我院推出的“福建协和药学部”公众号可提供患者自主搜索用药指导视频，并且定期推送药学相关科普，提高患者用药知识。此外，我院药师于2014年在福建医科大学开设在线药学服务课程《正确用药与指导》，2018年完成520分钟的授课视频，为福建高校在线教育联盟共享课程，为2018年“福建省精品开放课程拟培育对象”，2018年“福建医科大学精品开放课程拟培育课程”。截止2019年10月31日，教授用药指导知识覆盖全国12所高校学生以及多省市社会人士，总人数达5876名，互动22857余次，浏览量达197万。

疼痛管理APP—“疼痛卫士”

在备受关注的癌症患者关怀方面，我院药学部研发推出疼痛管理APP—“疼痛卫士”，该APP包含临床医师，临床药师，护师，心理咨询师，音乐治疗师共同组成的多学科协作疼痛管理团队。通过互联网实现对癌痛患者的实时管理，将出院“失联”的疼痛患者管起来，将院内的药学服务延续至院外，保证疼痛患者院内外治疗的有效衔接，极大方便癌痛患者，提高癌痛患者生活质量，保障癌痛患者用药安全。

“疼痛卫士”当前处于试用阶段，注册使用人数2000余人，提供咨询疼痛咨询服务约5000余人次，发起多学科群会诊约100次。项目成员撰写关于“疼痛卫士”临床试验研究成果论文发表于JMIR Mhealth and Uhealth（SCI医学信息1区，分值4.301）。此外，该项目获得“第二届全国药学服务创新大赛”优秀奖，指导学生获得“第十届大学生药苑论坛”创新成果二等奖。

经验与启示

我院为大型综合性医疗机构，由于药师人数有限，为了实现覆盖到全院患者的药学服务，采用信息化手段来拓展并建立全程信息化药学服务，可有效地将药学服务从院内延伸至院外，覆盖门诊的患者及住院的患者，不但可以提高患者的就医满意度，也是药师自我价值的体现。

以我们目前的经验，全程信息化可以将门诊患者的药学服务（包括处方审核、处方调剂、用药咨询等）以及住院患者的药学服务（包括住院医嘱审核、药品调剂、静脉用药配制、用药指导、出院用药教育等）有效融合，但仍然面临药师数量的严重不足以及药师业务素质的亟待提高。现阶段大多数药师仍处于繁杂的基础调剂工作，信息化药学服务一方面可以弥补药师业务水平的不足，另一方面也可以作为数字化教材提高药师专业素养。

探讨与评论

大数据时代，信息化的车轮滚滚向前，传统药学服务已经无法满足时代需求。我院药学部紧随卫健委发布的相关文件精神，以提高患者就医满意度、保障患者用药安全为目的，积极寻找突破口，全方位高质量发展信息化药学服务。处方前置审核系统的设计开发、专职用药指导的成果转化以及“疼痛卫士”APP的研发，均以不断促进临床合理用药，保障患者用药安全为宗旨，最终实现全程信息化药学服务管理体系的建设。

除了癌症疼痛，其他慢性疾病的药学服务启动也迫在眉睫，如高血压、糖尿病、冠心病、血栓性疾病、癫痫、帕金森等诸多慢性疾病患者，服用药品种类繁多，发生药品不良事件的几率也大大高于正常人，必须借助信息化手段打通药学服务最后环节，实现院内、院外药学服务的无障碍衔接。（福建医科大学附属协和医院供稿）