47岁的朱女士一个多月前怀孕了，对于朱女士来说，这是天大的喜讯。当地一家医院医生给她开的药是具有预防先兆流产和习惯性流产等作用的地屈孕酮片，药房发给她的却是避孕药屈螺酮炔雌醇片。吃了6天避孕药后，朱女士出现出血等异常反应。该院院长承认医院发错了药，并解释称，给朱女士发药的工作人员也是一名孕妇，而当天负责“四查十对”的负责人不在场。（9月12日澎湃新闻）

　　《处方管理办法》第37条规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”，包括“查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性”等内容。涉事医院院长在回应中提到，当天负责“四查十对”的负责人不在场。言外之意是，当时没有做到“四查十对”事出有因。

　　“四查十对”制度是每名药师在调剂处方时必须遵守的规则，不存在由谁专门负责的问题，只要在药房发药，每个人都得遵守。如果负责“四查十对”的负责人不在场，就可以马虎查对甚至不查对，那么患者的用药安全就将无法得到保障。这起事件之所以发生，不是负责“四查十对”的负责人在不在场的问题，而反映的是责任心“不在场”、制度“不在场”。

　　医疗操作充满风险，稍不注意就可能出现错漏，正因如此才会制定相应的规章制度。而以往经验也证实，只要坚守规则，绝大多数事故和差错都可以避免。因此，对于类似事件，除了要对相关责任人追责外，更应该在医院管理与制度执行等更高层面加以检视和问责。  倪双喜（医生）