流行病学研究表明，抑郁症与冠心病之间存在密切关系。与其他人群相比，抑郁症患者发生冠心病的危险性显著增高(相对危险度1.5～2.0)，此类患者发生心源性死亡的百分率是无抑郁症者的3～4倍。研究同时发现，抑郁症对冠心病患者的预后有重要影响，伴有抑郁症的冠心病患者发生心肌梗死及心脏性死亡的危险性显著增加。即使程度很轻的持续性抑郁情绪，仍可以明显增加健康人群中冠心病的发病率、以及冠心病患者中心肌梗死的发病率。另一方面，普通人群中抑郁征的发生率为4%～7%，在冠心病患者中抑郁症的发生率显著高于普通人群。因此，抑郁症与冠心病之间可能具有很强的关联性，二者可能互为因果、互相加重。

1 抑郁症与冠心病的流行病学关系

流行病学研究表明，抑郁症与冠心病之间存在密切关系。与其他人群相比，抑郁症患者发生冠心病的危险性显著增高(相对危险度1.5～2.0)，此类患者发生心源性死亡的百分率是无抑郁症者的3～4倍。研究同时发现，抑郁症对冠心病患者的预后有重要影响，伴有抑郁症的冠心病患者发生心肌梗死及心脏性死亡的危险性显著增加。即使程度很轻的持续性抑郁情绪，仍可以明显增加健康人群中冠心病的发病率、以及冠心病患者中心肌梗死的发病率。另一方面，普通人群中抑郁征的发生率为4％～7％，在冠心病患者中抑郁症的发生率显著高于普通人群。因此，抑郁症与冠心病之间可能具有很强的关联性，二者可能互为因果、互相加重。

2 抑郁症与冠心病患者的临床预后

临床及流行病学研究发现，是否存在抑郁症及其严重程度与冠心病患者的预后有密切关系。这主要表现在以下4个方面：

2.1 伴有抑郁症的稳定性冠心病患者发生心脏性死亡的危险性较无抑郁症者增高69％，全因死亡率增高78％。ACS患者如伴有抑郁症状其1年及5年无事件生存率显著降低，且抑郁症严重程度（Beck抑郁量表评分）与患者临床预后呈线性相关关系；

2.2 抑郁症可使急性心肌梗死的死亡率以及非致命性心脏事件发生率增高2～3倍；

2.3 与非抑郁症患者相比，抑郁症患者在冠状动脉旁路移植术后1年内发生心脏事件的危险性增加2～3倍，使其死亡率增加20％～30％。经皮冠状动脉介入治疗的患者亦同样如此；

2.4 通过有效治疗冠心病患者所伴发的抑郁症可能有助于降低其心血管事件的发生率以及心源性死亡率。这些研究结果表明，抑郁症是冠心病重要的独立危险因素。抑郁症的防治应成为冠心病一、二级预防中不可忽视的一项重要内容，及早发现健康人及/或冠心病患者抑郁情绪并予有效地心理/社会干预，对于降低冠心病发病率、改善冠心病患者预后具有重要意义。

3 抑郁症对心血管系统的影响机制

抑郁症对心血管系统的影响机制尚未完全清楚。根据现有研究结果，其影响机制可能包括两方面。

3.1 生物行为学机制：由于不良情绪的影响，抑郁症患者体力活动往往显著减少，且吸烟、酗酒的比率显著高于其他人群，这些都是冠心病的重要危险因素。此类患者对治疗的依从性较差，许多患者不能较好地坚持医生所制定的治疗方案，这同样会影响患者预后。

3.2 病理生理学机制：研究发现，抑郁症常伴有多种病理生理学异常。此类患者患代谢综合征的危险增加，从而对已存在的冠心病造成不利影响。抑郁情绪可致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，使患者基础可的松水平增高，并进一步引起躯干肥胖、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压、心率增快。自主神经功能异常是抑郁症影响冠心病预后的另一途径，主要表现为交感神经系统活性增高、迷走神经张力降低、心率变异性降低、血压升高、冠状动脉痉挛。此外，抑郁症患者血小板活性高于非抑郁症者，故发生血栓栓塞性疾病的危险增加。除了直接影响冠心病预后外，生物行为学危险因素与病理生理学危险因素之间还具有协同，进一步加重对心血管系统的危害。此外，许多抗抑郁药物都存在不同程度的心脏毒性作用，这可能也是合并抑郁症的冠心病患者病情加重的一个重要原因。

4 冠心病患者所伴发抑郁症的治疗

冠心病患者伴发抑郁症与单纯性抑郁症的治疗原则基本相同，但在治疗过程中需充分考虑到冠心病的病理生理特点，避免对冠心病病情造成不良影响。

4.1 药物治疗：抗抑郁药物是治疗抑郁症的最重要手段之一，对于重症抑郁症患者尤为如此。循证医学研究表明，对伴有抑郁症的冠心病患者施以有效的抗抑郁药物治疗可能有助于降低心血管事件的发生率并改善患者预后。ENRICHD研究与SADHEART研究结果提示，抗抑郁药物治疗可以改善患者的无事件生存率，降低心肌梗死患者发生死亡与再梗死的危险性。治疗抑郁症的药物有较多品种，但一些药物可能会对心血管系统产生不利影响。所以对于冠心病所伴发的抑郁症患者，选择治疗药物时除了考虑到药物疗效之外，还应充分注意所选药物是否具有心脏毒副作用。例如临床上较多应用的三环类抗抑郁药物可能会加快心率，并具有致心律失常作用，因此不适用于冠心病患者。已有多项大规模临床实验(如ENRICHD研究与SADHEART研究)证实，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂具有较好的心血管系统安全性，故被推荐为治疗冠心病伴发抑郁症的首选药物。由于此类药物还有抗凝作用，后者可能有助于降低血栓事件的发生率。部分中成药对于冠心病伴发的心理疾患也有一定治疗作用。

4.2 心理疗法：心理治疗是治疗各种抑郁症的基础疗法与首选疗法。对于轻型抑郁症，适宜的心理治疗常可使患者病情明显缓解，甚至可以避免药物治疗。心理疗法的目的在于减轻患者的心理压力，增进患者的环境/社会适应性，从而缓解抑郁情绪并减少因此所至的心血管损害。这些疗法的专业要求较高，故需心理/精神科专业人员与心脏科医生协作完成。

4.3 运动疗法：适宜的体力运动有助于缓解抑郁症患者的心理压力，改善抑郁症状，同时也是控制冠心病危险因素的重要手段。对于伴有抑郁症的冠心病患者来说，运动疗法是一种有效的治疗措施。研究发现，合理的运动疗法可以使这类患者心脏性死亡率降低31％。

综上所述，抑郁症在冠心病患者中有着较高的发病率，并对患者预后产生显著的不良影响。但多年以来该症始终未受到充分重视，这在一定程度上影响了冠心病的治疗效果以及整个社会群体中冠心病的防治水平。这一现象在我国尤为突出。因此在临床工作中，心内科医生应充分重视这一重要危险因素，及早发现并合理干预，从而最大程度地降低心血管事件的发生率，改善患者预后。